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La rete delle conoscenze nefrologiche

release  1
pubblicata il  12 luglio 2013 
Da Fabio Malberti
Parole chiave: ckd, vitamina d
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Congresso

Secondo simposio nazionale del GdS Metabolismo Minerale ed Elementi in Traccia della SIN

I SESSIONE - Vitamina D: nativa, attiva o entrambi?

Vitamina D nativa in CKD

Figura 1 di 24.



Figura 2 di 24.

Nella diapositiva è schematizzato il metabolismo della vitamina D. La fonte principale è l’rradiazoione solare. Meno del 10% del fabbisogno deriva dagli alimenti. Nel sangue la vitamina D è trasportata dalla D binding protein (DBP). La sintesi della forma attiva (1,25-D) avviene a livello renale, ad opera dell’enzima 1 alfa idrossilasi, la cui attività è regolata dal PTH dal FGF23, dai livelli di calcemia e fosforemia e dai livelli plasmatici della stessa 1,25D.



Figura 3 di 24.



Figura 4 di 24.



Figura 5 di 24.

Il deficit di vitamina D si associa ad aumentato rischio di infarto miocardico (studio prospettico su più di 18.000 soggetti tra i 40 e 75 anni seguiti per 10 anni. [1]



Figura 6 di 24.

Una recente metanalisi che includeva 24 studi con 65.994 paziente ha confermato un’associazione tra deficit di vitamina D ed eventi cardiovascolari. [2]



Figura 7 di 24.

Nei modelli sperimentale (topi KO per il recettore della vitamina D), il deficit di vitamina D determina osteoporosi, e osteomalacia con iperparatiroidismo secondario, che può essere prevenuta da una dieta ad alto apporto di calcio e fosforo, maggiore suscettibilità alle neoplasie e ipertensione arteriosa renino-dipendente. [3] (full text) [4] (full text) [5] (full text) [6] [7]



Figura 8 di 24.



Figura 9 di 24.

Il deficit di vitamina D è molto frequente nella popolazione generale, come dimostrano alcuni studi di coorte. [8] [8] (full text)



Figura 10 di 24.



Figura 11 di 24.

Nei pazienti con CKD, il deficit di vitamina D si associa ad incidenza più elevata di iperparatiroidismo secondario, di bassi livelli di calcitriolo plasmatico, e di elevati indici di aumentato turn-over osseo. [9]



Figura 12 di 24.



Figura 13 di 24.

Nei pazienti con CKD il deficit di vitamina D è un predittore indipendente di progressione della CKD alla dialisi e di mortalità. [10]



Figura 14 di 24.

In una recente metanalisi, Pilz S  [11] ha documentato che il deficit di vitamina D è un predittore di mortalità nei pazienti con CKD, stadio 2-5, e nei pazienti in dialisi. Studi successivi di Nakano C [12] (full text) e Navaneethan SD [13] hanno confermato questo dato su grosse casistiche.



Figura 15 di 24.



Figura 16 di 24.

Ci sono pochi dati in letteratura sull’impatto della replezione del defict di vitamina D su outcome importanti. I dati più numerosi vengono da studi prospettici randomizzati che hanno valutato gli effetti ossei. Nella metanalisi di Bischoff-Ferrari HA [14] (full text) sono stati esaminati i dati di 11 trial randomizzati verso placebo, in relazione alla dose reale di vitamina D somministrata al paziente.



Figura 17 di 24.

L’analisi non dimostra un riduzione significativa del rischi di fratture nei trattati con vitamina D rispetto ai controlli (NB: l’Autore ha considerato come significativa una p < 0.01).



Figura 18 di 24.

Suddividendo i pazienti per dose di vitamina D assunta, la metanalisi dimostrava una riduzione significativa del rischio di fratture solo con una dose di vitamina D3 > a 400 U al giorno (RR = 0.89, IC 0.80-0.98). Il quartile di pazienti che assumeva dosi tra 790 e 2000 U/die aveva una riduzione del RR di fratture femorali e non-vertebrali, rispettivamente del 30% e del 14%.



Figura 19 di 24.

Il rischio di fratture si riduceva significativamente con l’aumentare dei livelli plasmatici di 25 vitamina D. Il rischio di fratture femorali e non-vertebrali si riduceva significativamente per livelli > 24 ng/ml.



Figura 20 di 24.

Una recente metanalisi ha valutato l’impatto della supplementazione di vitamina D sugli outcome cardiovascolari [15]. Solo 2 studi [16] (full text)  [17] sono stati considerati di buona qualità. Nessuno dei due ha dimostrato un effetto favorevole del trattamento con vitamina D.



Figura 21 di 24.

Schema di correzione del deficit di vitamina D nei pazienti con CKD. [18]



Figura 22 di 24.

Nei pazienti con CKD carenti di vitamina D, la supplementazione previene lo sviluppo di iperparatiroidismo secondario. [19] (full text)



Figura 23 di 24.

Nella metanalisi di Kandula P  [20] (full text) il trattamento con vitamina D nativa è risultato efficace (rispetto al placebo) nel ridurre i livelli di PTH.



Figura 24 di 24.



BibliografiaReferences

[1] Giovannucci E, Liu Y, Hollis BW et al. 25-hydroxyvitamin D and risk of myocardial infarction in men: a prospective study. Archives of internal medicine 2008 Jun 9;168(11):1174-80

[2] Wang L, Song Y, Manson JE et al. Circulating 25-hydroxy-vitamin D and risk of cardiovascular disease: a meta-analysis of prospective studies. Circulation. Cardiovascular quality and outcomes 2012 Nov;5(6):819-29

[3] Li YC, Pirro AE, Amling M et al. Targeted ablation of the vitamin D receptor: an animal model of vitamin D-dependent rickets type II with alopecia. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 1997 Sep 2;94(18):9831-5 (full text)

[4] Amling M, Priemel M, Holzmann T et al. Rescue of the skeletal phenotype of vitamin D receptor-ablated mice in the setting of normal mineral ion homeostasis: formal histomorphometric and biomechanical analyses. Endocrinology 1999 Nov;140(11):4982-7 (full text)

[5] Zinser GM, Sundberg JP, Welsh J et al. Vitamin D(3) receptor ablation sensitizes skin to chemically induced tumorigenesis. Carcinogenesis 2002 Dec;23(12):2103-9 (full text)

[6] Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology 2005

[7] Li YC, Kong J, Wei M et al. 1,25-Dihydroxyvitamin D(3) is a negative endocrine regulator of the renin-angiotensin system. The Journal of clinical investigation 2002 Jul;110(2):229-38

[8] Hyppönen E, Power C Hypovitaminosis D in British adults at age 45 y: nationwide cohort study of dietary and lifestyle predictors. The American journal of clinical nutrition 2007 Mar;85(3):860-8 (full text)

[9] Urena P, Am J Kidney Dis. 2011 Oct;58(4):544-53

[10] Ravani P, Malberti F, Tripepi G et al. Vitamin D levels and patient outcome in chronic kidney disease. Kidney international 2009 Jan;75(1):88-95

[11] Pilz S, Iodice S, Zittermann A et al. Vitamin D status and mortality risk in CKD: a meta-analysis of prospective studies. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2011 Sep;58(3):374-82

[12] Nakano C, Hamano T, Fujii N et al. Combined use of vitamin D status and FGF23 for risk stratification of renal outcome. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2012 May;7(5):810-9 (full text)

[13] Navaneethan SD, Schold JD, Arrigain S et al. Low 25-hydroxyvitamin D levels and mortality in non-dialysis-dependent CKD. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2011 Oct;58(4):536-43

[14] Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Orav EJ et al. A pooled analysis of vitamin D dose requirements for fracture prevention. The New England journal of medicine 2012 Jul 5;367(1):40-9 (full text)

[15] Pittas AG, Chung M, Trikalinos T et al. Systematic review: Vitamin D and cardiometabolic outcomes. Annals of internal medicine 2010 Mar 2;152(5):307-14

[16] Hsia J, Heiss G, Ren H et al. Calcium/vitamin D supplementation and cardiovascular events. Circulation 2007 Feb 20;115(7):846-54 (full text)

[17] LaCroix AZ, Kotchen J, Anderson G et al. Calcium plus vitamin D supplementation and mortality in postmenopausal women: the Women's Health Initiative calcium-vitamin D randomized controlled trial. The journals of gerontology. Series A, Biological sciences and medical sciences 2009 May;64(5):559-67

[18] Nigwekar SU, Bhan I, Thadhani R et al. Ergocalciferol and cholecalciferol in CKD. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2012 Jul;60(1):139-56

[19] Shroff R, Wan M, Gullett A et al. Ergocalciferol supplementation in children with CKD delays the onset of secondary hyperparathyroidism: a randomized trial. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2012 Feb;7(2):216-23 (full text)

[20] Kandula P, Dobre M, Schold JD et al. Vitamin D supplementation in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies and randomized controlled trials. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2011 Jan;6(1):50-62 (full text)


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