Le linee guida KDIGO [1] raccomandano di mantenere la fosforemia nel range normale nei pazienti con CKD-3-5D. Nei pazienti in dialisi si suggerisce l’uso di chelanti del fosforo (raccomandazione basata su evidenze di qualità moderata), la restrizione dell’apporto alimentare di fosforo (qualità dell’evidenza molto bassa) e di aumentare la dose dialitica in caso di persistenza di iperfosforemia (qualità dell’evidenza bassa).

Il fosforo (Pi) è considerato una tossina di basso PM, tuttavia per le sue caratteristiche idrofiliche si comporta come una molecala e PM superiore a quello della creatinina. Ha distribuzione prevalentemente intracellalare e il passaggio dall’intra all’extracellulare avviene più lentamente rispetto a molecole quali l’urea. Si calcola che il volume di distribuzione corrisponda all’acqua corporea.

Gli studi cinetici (in emodialisi standard) evidenziano che il Pi viene rimosso più efficientemente nelle prime ore di trattamento, quando i livelli plasmatici sono più elevati. La rimozione di Pi si riduce nella seconda parte della seduta. Alla fine del trattamento si ha un rebound dei livelli plasmatici. La riduzione della rimozione dialitica (nell’unità di tempo) nella seconda parte della seduta dipende dai più bassi livelli plasmatici, che sono influenzati anche dal lento efflusso della molecola dall’extracellulare. Una seduta emodialitica standard rimuove circa 30 mmol (900 mg) di P (2.7 g/settimana, pari 380 mg/die). Ciò spiega come mai nella maggior parte dei pazienti per controllare la fosforemia sia necessario l’uso dei chelanti del Pi. [2]

La diapositiva riassume i punti più importanti riguardanti gli spetti cinetici della rimozione dialitica di Pi.

La rimozione dialitica è influenzata dai livelli plasmatici pre-dialitici.  [3]

Vi è una correlazione diretta tra rimozione di Pi nell’unità di tempo e livelli plasmatici e tra clearance dialitica di Pi e rimozione dialitica [4] 0.699, P<0.001). A weaker significant relationship was also found between Pi RR and dialyser Pi clearance (right): Pi RR mmol/l=0.047+0.0082×CldPi ml/min, r=0.501, P<0.001.

In questo studio recente (Wang M et al [5]) è stata confrontata la rimozione dialitica di Pi con 2 diversi dializzatori, usando due differenti tecniche di valutazione (quantificazione diretta con raccolta di più campioni di dialisato e con dati ricavati da una formula cinetica).

La rimozione media dialitica di Pi su 165 pazienti era di 650 mg/seduta con fosforemie medie pre-dialitiche di cira 5 mg/dl. La rimozione era maggiore con il dializzatore con K-UF più elevata.

Suddividendo la seduta dialitica in 4 fasi orarie, la maggior rimozione avveniva nella prima ora, ma non era trascurabile nemmono la rimozione dell’ultima ora di dialisi. Per cui si evince che aumentando la dutrata del trattamento è possibile aumentare significativamente la rimozione di Pi.

Questo studio (Sampaio MS et al [6]) dimostra come il fattore tempo sia molto importante per la rimozione dialitica di Pi. A parità di rimozione di urea e di Kt/v, la dialisi di 8 ore rimuove più Pi della dialisi di 4 ore.

La rimozione di Pi nella “long HD” è significativa anche nelle ultime ore di trattamento.

L’emodialisi lunga notturna (6 volte/settimana) a bassi flussi, rimuove più Pi rispetto all’emodialisi standard tradizionale [2], per cui oltre al fattore tempo anche il fattore “frequenza” è importante nella rimozione dialitica di Pi.

Farese S et al. [7] hanno valutato l’impatto della attività fisica e della stimolazione muscolare sulla rimozione dialitica di Pi.

La rimozione di Pi è maggiore (DEL 30% CIRCA) con l’attività fisica intradialitica e con la stimolazione muscolare rispetto al trattamento emodialitico standard.

Nello studio di Spalding EM et al [8] la rimozione dialitica di Pi era minore in HDF (durata 150 min) rispetto all’HD standard di 4 ore.

Se si confrontano HD ad alto flusso con HDF [9] a parità di durata, si ottiene una rimozione di Pi significativamente superiore (+19%) in HDF.

La modalità di HDF che assicura la maggiore rimozione dialitica di Pi è l’HDF in post-diluizion, come dimostrano i dati di Clearance istantanea prodotti da Pedrini LA et al. [10].

Lo studio di Davenport A et al [11] ha documentato in una casistica di 4515 pazienti trattati con HD e 851 pazienti trattati con HDF, un miglior controllo della fosforemia con l’HDF.

Anche lo studio multicentrico Italiano di Pedrini et al. [12] ha mostrato un miglio controllo della fosforemia nei pazienti trattati con HDF, nonostante un minor utilizzo di chelanti del fosforo.

Il controllo della fosforemia con HD e HDF è stato oggetto anche dello studio CONTRAST (studio randomizzato).

Nei pazienti trattati con HDF si avevano livelli di fosforemia pre-dialitici mediamente inferiori e una maggior percentuale di pazienti raggiungeva una fosforemia < 5.5 mg/dl nei 6 mesi di follow up.  [13]

Il miglio controllo della fosforemia veniva ottenuto usando un minor numero di compresse di chelanti. A fine studio un minor percentuale di pazienti nel gruppo trattato con HDF necessitava dei chelanti del Pi per controllare la fosforemia.