Premessa

La Competenza Professionale medica rappresenta un patrimonio di conoscenze, abilità e comportamenti che origina dall’acquisizione della specialità accademica ed è integrato dall’esperienza lavorativa e dalla formazione continua.

Nella definizione di Epstein (Epstein RM - 2002 [1]) è descritta come “l’uso abituale e prudente della comunicazione, delle conoscenze, delle abilità tecniche, del ragionamento clinico, delle emozioni, dei valori e delle riflessioni critiche sulla pratica di tutti i giorni per generare il benessere dell’individuo e nella comunità”.

Ne deriva quindi che la Competence non è un risultato raggiunto ma un’abitudine ad apprendere per tutto il corso della vita professionale (Leach DC - 2002 [2]).

Il punto di partenza è la formazione specialistica in Nefrologia ma già nel 1988 (Cohen JJ - 1988 [3])  con riferimento alla certificazione volontaria dell’American Board of Internal Medicine (ABIM), Subspecialty Board on Nephrology, rilevava che per sostanziare il Certificato era opportuno valutare non solo le conoscenze mediche e le abilità tecniche (skills) ma la Clinical Competence nel suo significato più ampio. Il riferimento era alla valutazione delle qualità umanistiche (che includono l’applicazione di considerazioni etiche alla cura dei pazienti con patologie croniche), la capacità come medico consulente di comunicare ed educare, la dimostrazione di atteggiamenti e comportamenti professionali, la prestazione di cure mediche di elevata qualità (includendo la scelta appropriata delle indagini), la abilità in determinate procedure e l’impegno continuo nell’aggiornamento. Lo stesso Cohen rilevava però come la valutazione della Competence individuale attraverso un esame scritto non potesse prendere in considerazione questi aspetti che sono indagabili solo con osservazione diretta o da una appropriata documentazione. A tutt’oggi, anche in quei paesi dove ci si è posto da tempo il problema, la formazione del nefrologo e l’acquisizione/valutazione della Clinical Competence continuano ad essere un argomento “in progress” (Holmeoe ES - 1988 [4]), (Carr SJ- 2004 [5] (full text)), (Wass V - 2001 [6]), (Falk RJ - 2008 [7] (full text)).

In Italia il recente riordino delle Scuole di Specialità ha contribuito a meglio definire le caratteristiche professionali del nefrologo, individuando gli obiettivi formativi e le attività professionalizzanti (obbligatorie ed elettive) necessarie per il raggiungimento della finalità didattica della Scuola, in un’ottica di accreditamento delle strutture universitarie (v. Tabella 1) (MIUR - 1997 [8]) (MIUR - 2006 [9])

Il nefrologo così formato sembra ben corrispondere a quanto auspicato da  O'Neil (O’Neill  WC - 2000) [10])  che individuava la necessità di un “new nephrologist” con le caratteristiche di nefrologo anche interventista, capace di eseguire ecografie, biopsie, fistole artero-venose, accessi peritoneali, angioplastiche, indagini angiografiche.

La formazione universitaria rappresenta però solo la base di quella Clinical Competence che deve accompagnare il nefrologo per tutta la vita professionale.

Nel nostro paese gli aspetti della formazione e dell’aggiornamento post-universitario sono governati dal programma nazionale di Educazione Continua in Medicina (ECM) a gestione non del MIUR ma del Ministero della Salute attraverso Agenas [11]. Il sistema ECM rappresenta un insieme organizzato e controllato  di attività formative teoriche e pratiche, gestite da provider accreditati, che si prefigge lo scopo di fornire non solo nuove conoscenze ed abilità ma anche attitudini utili ad una pratica competente ed esperta.

L’acquisizione dei crediti ECM rappresenta quindi la documentazione di perseguire l’obbligo deontologico del proprio sviluppo professionale per mettere in pratica nuove conoscenze e competenze offrendo un’assistenza qualitativamente utile e rispondente ai bisogni dei pazienti ed alle esigenze organizzative e operative del Servizio sanitario.

Il programma ECM ha in se le potenzialità per avviare il percorso di un “accreditamento individuale professionale”, volontario, come già auspicato in diversi documenti regionali (Regione Lombardia - 2004 [12]) o di singola USL (UlSS22 - Regione Veneto [13]). 

Nella recente ultima revisione della normativa ECM da parte della Conferenza Stato-Regioni sono elencati gli obiettivi formativi di interesse nazionale, il numero di crediti da acquisire annualmente e le indicazioni per la costruzione e sperimentazione di un “dossier formativo regionale (Conferenza Stato Regioni - 2012 [14]) e d'equipe (Bacchielli MP - 2009 [15]).

In ambito istituzionale inoltre, accanto alla definizione dei profili professionali con le rispettive aree di azione, si stanno introducono sistemi di riconoscimento dell’apprendimento professionale avvenuto anche in percorsi non formali per quantificare le competenze acquisite “sul campo”. Si certificano così e quindi ne viene data evidenza legale, gli apprendimenti comunque sviluppati nelle diverse professioni, non solo in ambito sanitario. (Evangelista L - 2009 [16]) (SS Toscana [17])

Siamo ancora lontani dal sistema USA (MEDICARE-Joint Commission) di definizione della competence individuale e della conseguente assegnazione certificata dei “privilegi”, intendendo con questo termine gli atti medici “skills” che il singolo professionista è autorizzato a svolgere all’interno della organizzazione dove opera.

Clinical Competence Individuale e di Equipe

La attività specialistica nefrologica si caratterizza per una professionalità inserita in un contesto di rete di fornitura delle prestazioni, dove il singolo specialista difficilmente agisce in completa autonomia ed abitualmente collabora all’interno di un sistema integrato. In questa situazione la Clinical Competence nefrologica non ha solo un aspetto individuale collegato alla garanzia di qualità delle cure o delle prestazioni fornite dal singolo professionista, ma esprime quella dell’intera equipe e si integra in essa.

Si costituisce quindi una Clinical Competence di equipe che sarà in relazione alla “mission” delle diverse tipologie di Centro previste dalla rete nefrologica del territorio (SIN - 2010 [18]) e che costituisce, come Qualità Professionale, parte integrante del Sistema Qualità di ogni Unità Operativa afferente alle rete (Bonaldi A - 2002 [19])

Le strutture complesse, sia SCNT sia SCN, rappresentano la sede ove si concentrano tutte le potenzialità della competence nefrologica. Per le strutture non del SSN con componente privata di assistenza nefrologica-dialiticale competenze delle SPND sono equiparabili a quelle delle SCN.

I Riferimenti Normativi per la Competence delle Strutture sono definiti dai diversi sistemi regionali di Accreditamento Istituzionale per le Strutture ed i Professionisti che però spesso si limitano a fornire solamente i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi generali/specifici per le diverse specialità e restano su generiche affermazioni quanto a caratteristiche di Clinical Competence di struttura ed ancora di più di singolo professionista.

La Clinical Competence per un Ente certificatore (SINCERT - 2004 [20] [20]) di strutture che eroghino servizi sanitari viene però interpretata come quell’entità che: Definisce i requisiti minimi previsti e intesi come percorso formativo finalizzato ad acquisire la “capacità di fare” in sicurezza una specifica attività assistenziale. Può essere definita dalle istituzioni diventando requisito obbligatorio (alcune Regioni hanno definito i requisiti in relazione all’accreditamento) e/o da società scientifiche. Devono comunque essere definiti (utilizzando riferimenti istituzionali, di società scientifiche e/o della propria esperienza) dal Direttore della struttura nella sua funzione di responsabile organizzativo. La loro definizione è il presupposto per definire i bisogni di formazione e un piano di addestramento.

Su queste premesse trova quindi piena giustificazione l’introduzione di aspetti della Clinical Competence in alcuni documenti di Accreditamento Istituzionale regionale Emilia Romagna (Emilia Romagna - 2004 21] [21]) (Gilli P - 2002 [22]) per le nefrologie italiane.

I criteri considerati dagli Amministratori in fase di definizione dell’Accreditamento sono necessariamente minimi e non specifici mentre è compito della Società Scientifica definire la figura professionale del nefrologo all’interno delle diverse realtà locali, in funzione degli standard organizzativi proposti e tenendo conto dei diversi assetti che emergono dal censimento SIN delle strutture nefrologiche (SIN - 2010 [18]).

Su quest’argomento le indicazioni SIN possono rappresentare un punto di riferimento per l’attività dei Responsabili di Struttura che, quali responsabili organizzativi, sono tenuti a definire per la Unità Operativa, e quindi per ogni equipe, la tipologia delle prestazioni erogate, le collaborazioni multi-professionali necessarie, i percorsi clinici utilizzati, le modalità di valutazione della soddisfazione dell’utente ed i bisogni formativi. I modelli sono presenti da qualche tempo in letteratura (Irvine - 1997 [23]) (McKinley RK - 2001 [24]) e sono il punto di partenza per un ampliamento del sistema di assicurazione della qualità, interno alla singola U.O., che deve obbligatoriamente considerare anche il problema di garantire la persistente professionalità dello specialista nefrologo e dell’equipe nel suo insieme.

Clinical Competence Nefrologica

Non esistono riferimenti consolidati in ambito nefrologico, se non per la definizione della Clinical Competence in ambito formativo universitario (Moran-Barrios  J -2007 [25] (full text)). I criteri generali suggeriti per gli internisti, in accordo con l’European Board of  Internal Medicine (EBIM) (Palson R - 2007 [26]) sono quelli di (Rosener MK - 2010 [27] (full text)) ma non è semplice passare dalla definizione dei criteri di acquisizione a quelli di mantenimento e soprattutto di valutazione della Competence. 

Per passare dalla teoria alla pratica di tutti i giorni, occorre definire i criteri che caratterizzano la competenza nefrologica, includendo accanto al mantenimento della competenza universitaria di base anche il raggiungimento di livelli professionali più avanzati.

Se la Clinical Competence è patrimonio di conoscenze, esperienze e comportamenti, possiamo individuare competenze di diverso tipo che possiamo suddividere in: a) competenze di tipo tecnico e di gestione clinica, b) competenze organizzative e manageriali ed infine c) competenze relazionali.

In rapporto alla formazione ed agli interessi individuali del singolo o della mission dell’equipe queste singole competenze possono essere ulteriormente distinte in necessarie, auspicabili ed aggiuntive.

Le singole competenze, suddividibili inoltre in due tipologie che raggruppano la conoscenza medica e l’esperienza clinica (professionale) o le abilità tecniche (skills), necessitano di un riferimento quantitativo numerico (standard minimo) che garantisca non solo il livello soglia di acquisizione, ma anche la capacità di mantenimento della specifica competenza nel tempo.

Occorre rilevare che mentre l’acquisizione di competenze professionali è insita nella formazione specialistica, il loro mantenimento certificato è legato alla formazione continua collegata, per il nostro sistema formativo con i crediti ECM.

Per le abilità tecniche la formazione specialistica universitaria fornisce un numero curricolare di skills mentre la definizione puntuale dei quantitativi di prestazioni necessarie per il mantenimento di queste abilità tecniche nel tempo o la loro acquisizione extra-universitaria in sede di formazione professionale post-specialistica richiede verosimilmente una discussione tra esperti dei diversi GdS SIN per la loro quantificazione.   

L’acquisizione della Competence relativa alla gestione clinica è nuovamente collegata al percorso formativo universitario mentre il mantenimento è legato alla esperienza diretta, individuale o nell’ambito di un gruppo clinico, che risulti quantificabile e che rappresenti un ampio case-mix di gestione di patologie nefrologiche

Il livello minimo di casistica per il conseguimento della competenza è indicato nel curriculum della Specialità mentre la numerosità dei diversi case-mix necessari per mantenerla dovrebbe di nuovo essere indicata dai GdS della SIN utilizzando anche criteri quantitativi derivabili dalla pratica quotidiana evidenziata dai dati del Censimento SIN.

Le competenze di tipo organizzative e manageriali non costituiscono normalmente argomento di formazione della Scuola di Specialità e la loro acquisizione richiede quindi una formazione individuale o di gruppo, ottenibile o sul campo (da documentarsi) o con corsi specifici di gestione sanitaria all’interno della formazione ECM. E’ comunque indubbio che tali conoscenze debbano essere possedute e dimostrate in quanto obbligo di legge almeno per i responsabili di Strutture Complesse.

Le competenze relazionali, come le precedenti, non sono documentabili dal curriculum universitario e necessitano di una definizione sulla loro modalità di acquisizione e di mantenimento con parametri quantitativi oggettivabili. Nell’ambito della formazione post-universitaria questi argomenti rientrano negli obiettivi nazionali del sistema ECM e come tali sono frequentemente sviluppati nell’ambito della formazione aziendale. Anche in questo caso la definizione numerica del valore minimo di crediti ECM specifici potrebbe risultare nella definizione dello standard per l’acquisizione ed il mantenimento. E’ peraltro necessario ricordare come questo tema sia inserito nelle valutazioni annuali dei dirigenti del SSN con documentazione relativa presente in ogni U.O.

Clinical Competence: Valutazione

La definizione di standard implica, come in tutti i processi di qualità, una loro valutazione a posteriori che documenti il grado di conformità con gli indicatori. La valutazione è già applicata alla Clinical Competence in diverse esperienze nazionali (Rosner MK - 2010 [27] (full text)) ma anche in Italia i meccanismi di valutazione dei dirigenti all’interno delle singole aziende sanitarie utilizzano parametri che fanno riferimento a caratteristiche della Competence.(Fondazione Istud  - 2006 [28]) ,(Scheggi M - 2009 [29]) 

Peraltro i Sistemi Qualità aziendali quando richiedono al Dirigente di U.O. l’assegnazione delle responsabilità e la valutazione dei bisogni formativi, implicano un’analisi ed una valutazione delle Competence dei singoli in rapporto alla Competence d’Equipe ed alla mission della U.O.

Possiamo quindi pensare che dagli attuali Sistema Qualità con i relativi indicatori di struttura, processo ed esito si possano derivare criteri di gestione della Competenza Clinica. L’analisi degli esiti in particolare rappresenta in campo sanitario la valutazione di quel saper fare che si trova al vertice del triangolo di Miller di acquisizione delle competenze (Miller GE - 1990 [30]), modificato nella pratica di tutti i giorni dalle influenze individuali e dalle variabili di sistemache possono condizionare i risultati nella pratica operativa giornaliera. (Rethans JJ - 2002 [31]) 

Nella ottica del sistema USA di assegnazione dei privilegi in rapporto alla specifica competenza vi è un “criteria based privileging” derivato dalla soluzione della cosidetta “Competency Equation”  (Pelletier SJ. - 2010 [32])

Current competency =

Evidence you’ve done enough of it recently + Evidence that when you did it, did you do it well?

Se vogliamo quindi definire dei criteri di competenza (delle Strutture o dei Singoli) sulla base delle evidenze, non possiamo che farlo rispondendo ai 3 quesiti:

• quante prestazioni?      (enough of it?)
• quanto recentemente?  (recently?)
• con che risultati?           (did you do it well?)

Condivise le definizioni delle aree di Clinical Competence e dei livelli/volumi minimi, sarà quindi necessario individuare criteri di valutazione (singola/d’equipe) che completino la valutazione della Competence e conseguentemente il percorso di qualità e di garanzia delle cure nelle diverse realtà nefrologiche.

Per l’applicazione della Competency equation occorre non solo analizzare i dati dei vari Registri SIN ma verosimilmente un aggiornamento del Censimento Nefrologico delle attività che includa anche una minima valutazione degli esiti sia per il singolo che per l’Equipe.

Un esempio di applicazione della valutazione della Competence alle Strutture ed al singolo può essere il sistema di valutazione della qualità della attività di trapianto gestita dal CNT e disponibile on-line.(CNT [33])

Per ogni centro italiano di trapianto vi è il volume di attività annuale, la definizione del case mix ed i relativi risultati di attività in accordo con criteri predefiniti di Competence.(Conferenza Stato-Regioni - 2004 [34]) (Conferenza Stato-Regioni - 2002 [35]). In questo modo la equazione della Competenza come rapporto tra volumi di attività ed esiti ottenuti sostanzia la sua definizione. 

Sempre in campo trapiantologico la attivazione della Certificazione Europea in Transplant Medicine, sostenuta dal CNT ed ESOT e rilasciata dalla UEMS-EBTM contiene i criteri che definiscono una Clinical Competence trapiantologica non più di equipe ma individuale includendo i volumi certificati di attività del singolo operatore che devono essere descritti come eseguiti in un ruolo di supporto o di esecuzione diretta. (European Board of Transplant Medicine - 2012 [36])

Nell’ambito degli indicatori necessari od aggiuntivi che abbiamo individuato e suddiviso nelle diverse tipologie di competenze (clinico-professionale/tecnica, organizzativa, relazionale) ve ne sono alcuni certamente meno facilmente quantificabili (di tipo organizzativo-gestionale-relazionale) e difficilmente esprimibili in termini di risultato. Per alcuni il collocamento all’interno del sistema ECM potrebbe essere sufficiente per definirne la relativa percentuale annuale; per altri, una definizione “evidence based” necessità probabilmente di supplementi di informazione derivabili dall’utilizzo del Manuale di Accreditamento on-line.

Comunque si decida di procedere occorre però avere questi criteri in tempi rapidi per evitare, come nella riportata definizione delle competenze trapiantologiche, l’esclusione della SIN da giudizi di merito sulla Clinical Competence dei nefrologi nei campi di attività loro pertinenti.