Definizione del numero, sede e dimensioni renali.

• Numero: in condizioni di normalità non si indica il numero dei reni, ma va precisato se si rileva un rene unico e la relativa condizione di  loggia renale vuota o disabitata.
• Sede: deve essere sempre precisato se normale o meno. Va differenziata l’ectopia dalla ptosi renale e va valutata la presenza o meno di mobilità in relazione anche alle variazioni di decubito. Può essere utile, in caso di anomalia di posizione, riportare la distanza in cm del polo renale superiore dal diaframma, misurata durante la massima inspirazione (viene  considerata anomala una distanza superiore a 4 cm).  Alterazioni significative dell’orientamento del rene rispetto al piano frontale e sagittale possono essere descritte in caso di rene a ferro di cavallo, in cui l’orientamento costituisce uno degli elementi diagnostici di sospetto.
• Dimensioni: Le dimensioni vengono solitamente espresse in centimetri. Il diametro longitudinale è comunemente considerato il più significativo e va valutato  nelle scansioni in cui si ottengono immagini dove il parenchima è distribuito ad anello in modo uniforme intorno al seno renale. Il diametro trasversale e l’antero-posteriore trovano un utilizzo limitato prevalentemente al rene trapiantato. E’ preferibile non limitarsi alla semplice definizione  di “dimensioni normali, ridotte o aumentate rispetto alla norma”, in quanto se si indica la misura non si rinuncia ad un parametro di confronto per esami successivi.

Descrizione della forma.

Da segnalare in caso di variazioni significative  dalla classica forma ovalare (ad es rene a focaccia).

Definizione del profilo esterno.

Descrivere se si presenta regolare o meno, in quest’ultimo caso andrà precisato se si tratti di persistenza della lobatura fetale (le incisure comprendono fra di loro una piramide in quanto è il residuo delle unità funzionali fetali), di gobba di dromedario (solitamente rilevata nel rene sinistro per l’impronta della milza), di triangolo iperecogeno, di incisure marginali da esito cicatriziale (si approfondano in corrispondenza di una piramide) e bozzolature da lesioni occupanti spazio (solide o liquide).

Parenchima.

Vanno riportati i seguenti punti:

• Spessore:  lo spessore parenchimale  misurato dal margine esterno al confine con il seno renale (è lo spessore completo dell’anello parenchimale valutato nella stessa scansione in cui si misura il diametro longitudinale). Da non sottovalutare le possibili variazioni del rapporto tra lo spessore del seno e quello del parenchima, variazioni che possono essere fisiologiche in rapporto all’età (vedi rene infantile in cui il rapporto è a favore del parenchima, mentre nell’adulto e ancor più nell’anziano tende ad invertirsi) o patologiche (in corso di rigetto nel rene trapiantato, nefropatia acuta, sindrome nefrosica). Va differenziato da quello cortico-midollare  (definito anche come “spessore corticale”) ossia la distanza tra il margine esterno renale e la base della piramide (arteria arciforme). Quest’ultimo parametro può essere mal valutabile per scarsa definizione della piramide, per cui lo spessore del parenchima in toto si può considerare più affidabile e riproducibile.  
• Ipertrofia della colonna di Bertin: viene riportata in quanto elemento morfologico di cui si precisa: la posizione (mesorenale prevalentemente), la capacità di interrompere parzialmente o totalmente il seno renale; in quest’ultimo caso si può avanzare l’ipotesi della presenza di un “doppio distretto renale” (non è una diagnosi ecografica a meno che non sia visualizzabile una doppia pelvi renale). Questo elemento rientra inoltre nella diagnosi differenziale delle lesioni occupanti spazio.

Corticale.

Lo spessore viene misurato tra il profilo esterno del rene e la base della piramide (v.sopra):  si considera un valore normale tra 8 e 11.5 mm. In nefrologia ha un notevole rilievo la determinazione dell’ecogenicità corticale in quanto può consentire di esprimere valutazioni relative all’ eventuale danno renale. E’ utile  specificarne il grado e ci si può riferire ad una scala di  4 gradi (Hrikak e coll.) in cui il confronto viene fatto con l’ecogenicità del fegato e/o  del seno renale normali, considerati come i due opposti termini di paragone (la valutazione va effettuata utilizzando una corretta regolazione del guadagno dell’apparecchio ecografico):

• 0 - normale. Ipoecogeno rispetto al fegato (figura 1 ) (figura 2 ) ;
• 1 - isoecogeno rispetto al fegato; (figura 4 )
• 2 - moderatamente iperecogeno rispetto al fegato ma inferiore al seno renale;
• 3 - iperecogeno rispetto al fegato ma equivalente a quella del seno renale. 

E’ sicuramente una delle valutazioni in cui è essenziale l’esperienza, che permetterà all’ecografista nefrologo di esprimere una valutazione della ecogenicità corticale anche quando  non sia possibile un confronto diretto con un fegato o una milza normali.

Piramidi renali.

Sono ipoecogene,  possono  non essere ben delimitabili e  anche in condizioni normali  la loro visualizzazione può essere  modesta o assente  (eccetto bambini o soggetti magri) in relazione alla condizione di idratazione. Da precisare il valore della differenzazione corticomidollare, che può essere ben definita, quando i margini piramidali sono netti (specie se evidente l’arteria arciforme). In condizioni in cui si ha  edema interstiziale (necrosi tubulare acuta, nefropatia tubulointerstiziale) il confine superiore della base piramidale può essere sfumato,  simulando  uno sconfinamento della piramide  nella corticale.

Seno renale.

Zona iperecogena ovalare compresa tra il profilo interno del parenchima e l’ilo renale; l’ecogenicità è elevata per numerose interfacce e componenti a diversa impedenza acustica (collettore, vasi, nervi, linfatici, tessuto fibroso, grasso). Da precisare  la presenza di eventuali interruzioni della continuità ecostrutturale: strutture caliciali evidenti, setti parenchimali, lipomatosi del seno, cisti parapieliche, vasi renali. La lipomatosi e la sclerolipomatosi del seno possono essere oggetto di descrizione con terminologia ecografica (zona del seno renale ad ecostruttura complessa iperecogena e/o ipoecogena con margini mal definiti).

Via escretrice superiore. 

In condizioni normali nell’adulto è scarsamente o non  evidenziabile.

In relazione a notevole riempimento vescicale può essere descritta una tenue evidenza di calici e pelvi renale, imputabile a  retrostasi. Questa tenue ectasia si risolve di solito completamente dopo minzione e pertanto non ha alcun significato patologico.

Va da sé, che un tale reperto rilevato in un paziente con sospetta colica renale andrà preso in considerazione. Si ribadisce l’importanza del precisare le condizioni di osservazione. (figura 3 )

L’uretere normale non si evidenzia se non raramente e solo in un brevissimo tratto immediatamente sottogiuntale, in quanto la presenza del gas colico ne impedisce la visualizzazione.         

Anche se si  tratta di un  reperto di normalità, andrà indicata la eventuale condizione di pelvi extrarenale o una precoce dicotomia della stessa.

Per idronefrosi: si intende la dilatazione della via escretrice superiore che si realizza a monte di un ostacolo organico o funzionale.

Nella  descrizione si può indicare il grado di idronefrosi:

• lieve: ectasia pielica e del sistema collettore, dove rimane ben evidente la distinzione caliciale nei vari ordini (minore e maggiore);
• moderato quando oltre l’ectasia della pelvi si evidenzia ancora la distinzione nei gruppi caliciali maggiori, che sono però notevolmente dilatati, privi della normale falcatura per cui non si distinguono più i calici minori in corrispondenza delle piramidi;
• grave:  l’ectasia della via escretrice superiore viene ad occupare tutto il seno renale, si riconoscono solo i calici maggiori che si presentano come sacche anecogene separate da setti (calici invertiti).

Il parenchima  appare in alcuni casi assottigliato e la corticale iperecogena, probabilmente in relazione alla durata della ostruzione e la conseguente fibrosi interstiziale.

Via escretrice inferiore.

Si fa riferimento al tratto dell’uretere intramurale (se visualizzabile) e alla vescica, di cui va  precisato lo stato di riempimento o distensione (modesto, normale o eccessivo). Vanno descritte le pareti  il cui spessore va valutato tenendo conto del grado di riempimento.

Il profilo interno può non essere descritto se normale, ma se ne segnalerà l’irregolarità (come nella vescica “a celle e colonne”), le  interruzioni (come si hanno per i diverticoli, di cui si precisa sede, forma, dimensione pre- e post-minzionale, contenuto – anecogeno o meno- dimensione della bocca diverticolare) o le neoformazioni (estroflessioni ad ecostruttura complessa di modesta ecogenicità, a margine frastagliato, talora peduncolate).

Il  contenuto  normalmente è perfettamente anecogeno. Si possono descrivere  spots ecogeni  in sospensione, espressione di intensa cristalluria, di leucocitosi per infezione o di sangue, che spesso si raccoglie in coaguli (formazioni polilobate ad ecostruttura complessa similparenchimatosa).

Con il rilevamento dei jet ureterali (visibili come turbolenza in B mode o come intensa traccia colorata al color doppler) si può esprimere un giudizio sulla pervietà degli ureteri.

I  calcoli vescicali vanno descritti con terminologia analoga alla litiasi di altre sedi (formazione iperecogena con cono d’ombra posteriore) e se ne preciserà la mobilità, per distinguerli con certezza da calcificazioni parietali (tipiche le calcificazioni dei punti di sutura).