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La rete delle conoscenze nefrologiche

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Best practice

La Clinical Competence

Conclusioni

Il lavoro svolto dalla commissione è stato particolarmente difficile e complesso perché si trattava di definire un argomento piuttosto difficile che, in Italia e in Nefrologia in particolare,  non è mai stato affrontato in precedenza nei sue vari aspetti. Negli USA e' disponibile un sistema di accreditamento che nell’elencazione dei “privilegies” (JCI [1]) pone il punto di forza di un contratto tra l’ospedale privato o pubblico che sia e il medico che acquisisce l’incarico stesso. In Italia la situazione è molto più complessa perché esistono equipe nefrologiche (spesso non presenti in altri paese dove il nefrologo funge solo da “consultant”) e dove spesso all’interno delle equipe i singoli medici hanno intrapreso percorsi specialistici particolari soprattutto nelle equipe più numerose e dove quindi un nefrologo particolarmente esperto, ad esempio, in glomerulonefriti non lo è altrettanto in dialisi o nel trapianto. Quindi la nostra scelta è stata di arrivare a delineare una “clinical competence” di equipe nello sforzo e nel tentativo di definire cosa si intenda e quali caratteristiche dovrebbe avere una Struttura nefrologica vera da un punto di vista della SIN (SCND_SIN). La definizione di "struttura complessa" era gia' stata delienata  da un punto di vista degli standard organizzativi e di risorse (Standard SIN 2008 [2]) e sarebbe utile e necessario che la Struttura complessa cosi' come intesa dagli stadard organizzativi SIN, non sia e non debba essere confusa con quella che si definisce come Struttura complessa che è solo una dizione legislativa come recita il CCNL della professione sanitaria. 

Abbiamo quindi tracciato una serie di compiti e competenze cliniche che la SCND-SIN dovrebbe possedere per avere la dignità di una vera struttura ad alta complessità così come la SIN intende e che ha normato nella definizione degli standard (v. Tabella 2). Non e' piu' pensabile che piccoli centri, anche pubblici,  spesso senza alcuna attivita' se non la sola dialisi, possano ancora fregioarsi del titolo di strutture complese che, nella visione della SIN e del legislatore, dovrebbero avere gli strumenti e le competenze per venire incontro alle necessita' e ai bisogni del paziente nefropatico nella sua interezza e complessita'. La difesa del paziente/cliente, anche nei suoi bisogni inespressi e' uno dei punti cardine della Vision 2000 nel modello ISO9000.

Una delle preoccupazioni che abbiamo voluto far emergere con lo scopo di fugarla,  e' stata la perdita di "clinical competence" da parte di medici operanti in piccole strutture che possono per anni non vedere e non seguire pazienti ricoverati, effettuare dialisi per acuti etc, e che perdono a poco a poco la competenza acquisita durante le scuola di specializzazione. 

La sanità cosi’ come altre attività del mondo moderno ed indicata nella prefazione nelle norme ISO 9000,  ha scelto di lavorare per processi e quindi abbiamo preferito definirli anche nei singoli item. Sono stati distinti almeno tre grandi campi raggruppando quanto possibile i vari aspetti: (v. Tabella 2):

  • Competenze clinico-professionali e tecniche
  • Competenze organizzative
  • Competenze relazionali

Tutte le competenze clinico professionali e tecniche dovrebbero essere presenti anche singolarmente nel curriculum formativo di ogni nefrologo in quanto oggetto di studio durante il corso di specializzazione in nefrologia. (v. Tabella 1) Come riportato in letteratura (nel capitolo scritto dal Prof. Cappelli sono riportati molte voci bibliografiche) il grande problema per tutti i Servizi Sanitari è il mantenimento delle competenze. Noi abbiamo voluto sottolineare che il mantenimento delle competenze è un problema che la intera equipe deve affrontare. Se dovesse risultare che è priva di qualche competenza sia per motivi contingenti che per scelta od altro, si potrebbe affrontare il problema tramite adatti corsi di formazione interni od esterni oppure arrivare a  "convenzionare" o ad acquistare nel “mercato”, con appositi protocolli scritti, le risorse che mancano . Un esempio tra tanti è la reperibilità notturna che si “acquista” di solito presso una struttura ospedaliera di elevata complessità. Il lavoro Cergas Bocconi Sin individua bene il meccanismo aziendalista di acquisti sul mercato di beni e servizi. È ben noto inoltre dalla letteratura e riportato ed accettato in numerosi sistemi di accreditamento (vedi sito Agenzia regionale della sanità Emilia Romagna [3]) che la competenza, oltre ad esse essere in qualche modo affermata, deve essere oggettivata, certificabile e mantenuta con adeguato volume di attività. Noi non abbiamo voluto inserire il volume di attività in maniera preventiva ma ovviamente sia documenti aziendali (scheda di budget), che i singoli curricula potrebbero in qualche modo sancire sia i volumi che le attività fatte. Pensiamo anche che tale sistema potrebbe servire da traccia per la stesura, e quindi valutazione, del curriculum personale dei nefrologi cosa che potrebbe tornare utile in varie occasioni compresa la norma concorsuale. Il passaggio su NephroMEET, all’interno del sito ufficiale della SIN, servirà sicuramente a raccogliere suggerimenti, critiche e spunti di riflessione che porteranno poi alla stesura definitiva.

La valutazione potrà essere oggetto di un passaggio ulteriore. È del tutto ovvio che Strutture che acquisteranno sul mercato molta della loro attività (ecografia, costruzione FAV, inserimento cateteri, reperibilità, lettura biopsie etc) pur avendo ottemperato alle necessità di un servizio completo al loro paziente/cliente saranno spinte a completare il loro percorso di formazione per avvicinarle quanto più possibile alle strutture che abbiano al loro interno le capacità professionali necessarie. Ciò potrebbe ingenerare dei malumori ma la cosa che deve essere chiara è che le nuove soluzioni organizzative che il lavoro Cergas – Bocconi - SIN configura, lasciano ampi spazi a soggetti terzi (non necessariamente privati) nello svolgere l’attività nefrologica. È del tutto ovvio che se l’attività nefrologica si svolge e si concreta nell’acquisto sul mercato di tutte le competenze necessarie allora anche una sperduta e minuscola SC di medicina potrebbe essere definita SC di nefrologia e dialisi, cosa che nessuno di noi auspica. Viceversa alcune unità intermedie che magari comprano, ad esempio, solo la lettura della biopsia, e/o la costruzione FAV e/o la reperibilità, potrebbero avvantaggiarsi da un sistema di rete così inteso, di una gestione per processi adeguata e di un controllo basato su un set di indicatori condivisi ed accettati.

L’impegno che abbiamo voluto portare a termine è stato quindi di completare il documento sugli standard organizzativi e strutturali a sua volta pubblicato dalla SIN affiancandolo con le competenze professionali. Lo sforzo é stato di definire cosa sia necessario, sempre da un punto di vista professionale, per seguire e trattare adeguatamene un paziente con IRC nei suoi diversi e molteplici stadi.

D'altro canto questo lavoro potrebbe offrire una guida ragionata anche all’interlocutore politico che, in tempi di ristrettezze economiche, potrebbe essere tentato di ridurre le nefrologia ad ambiti di consulenza o sorveglianza di strutture esterne o  a sole competenze acquistate sul mercato come purtroppo sta avvenendo in diverse aree geografiche e realtà nefrologiche.

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release  1
pubblicata il  25 settembre 2012 
Da Giuseppe Quintaliani
Parole chiave: clinical competence, management
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