LA VALUTAZIONE FUNZIONALE DELLA MEMBRANA PERITONEALE 

Estensori: Vincenzo La Milia, Giovambattista Virga, Gianpaolo Amici, Silvio Bertoli, Giovanni Cancarini

La valutazione funzionale della membrana peritoneale è di importanza fondamentale per la conduzione della dialisi peritoneale in quanto:

1. fornisce utile informazioni per la corretta prescrizione della dialisi peritoneale;
2. permette di monitorare le variazioni della funzione della membrana peritoneale nel tempo.

La valutazione funzionale della membrana peritoneale viene effettuata mediante l’esecuzione di alcuni test.

Il più importante e conosciuto di tali test è il test di equilibrazione peritoneale o PET (Peritoneal Equilibration Test), sviluppato e descritto da Twardowski nel 1987 (Twardowski ZJ, et al Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987; 7:138-147).

Dal PET originale di Twardowski (PET classico) sono derivati numerosi altri test più complessi (Ho-dac-Pannekeet M et al. [1] (full text); Heimburger O et al. [2]) mentre altri non sono basati sui principi fondamentali del PET.

Il PET si basa sul principio che la concentrazione dei soluti, presenti nel sangue ma inizialmente non nel liquido di dialisi, tenderà ad equilibrarsi con quella del dialisato dopo un periodo di tempo più o meno lungo. In base a tale velocità di equilibrazione è possibile classificare i pazienti in categorie di trasportatori, con chiare indicazioni di prescrizione dialitica.

Dichiarazioni del GdS DP:

A)    Un test per la valutazione funzionale della membrana peritoneale dovrebbe essere effettuato all’inizio del trattamento dialitico (dopo 4-8 settimane e entro 3 mesi dall’inizio della dialisi peritoneale) e ripetuto almeno una volta l’anno e tutte le volte in cui sia presente un problema clinico (inadeguata depurazione o ultrafiltrazione) la cui interpretazione possa giovarsi dell’esecuzione del test.

Il test non va effettuato durante un episodio di peritonite ed è consigliabile aspettare almeno un mese dalla risoluzione completa della peritonite prima di effettuare il test.

B)     Il test funzionale peritoneale di prima scelta dovrebbe essere il PET effettuato con soluzione di glucosio al 3.86% con una durata di 4 ore (PET modificato). Tale test deve includere la valutazione del sieving del sodio nel dialisato dopo 60 minuti dall’inizio del test (ΔNa a 60’).

C)    I parametri più utili per la valutazione funzionale della membrana peritoneale, ottenibili con il 3.86%-PET sono il rapporto fra dialisato (D) e plasma (P) della concentrazione di creatinina (D/PCreat) alla fine del test (240° minuto), l’ultrafiltrazione ottenuta alla fine del test ed il sieving del sodio espresso dalla riduzione della concentrazione di sodio nel dialisato dopo 60 minuti dall’inizio del test (ΔNa).

D)    I pazienti dovrebbero essere classificati in base ai risultati del 3.86%-PET:

1. In base ai valori  di ultrafiltrazione in pazienti con normale ultrafiltrazione (≥ 400 ml) e con perdita della capacità di ultrafiltrazione (< 400 ml).

     2. In base ai valori di D/PCreat in Rapidi (Alti), Medio alti e Medio bassi (Medi)   e Lenti (Bassi) trasportatori.

            Valori di D/PCreat > 0.80 indicano i pazienti Rapidi (Alti) trasportatori

            Valori di D/PCreat < 0.60 indicano i pazienti Lenti (Bassi) trasportatori.

             Valori di D/PCreat compresi fra 0.60 e 0.80 indicano i Medi trasportatori.

      3.   In base ai valori di ΔNa a 60 minuti in pazienti con sieving del Na  conservato  

           (ΔNa ≥ 5 mmol/L) e in pazienti con ridotto sieving del Na (ΔNa < 5 mmol/L).

 E)     I risultati del test dovrebbero essere utilizzati per la prescrizione e per 

          l’ottimizzare della terapia dialitica peritoneale.

1. Per pazienti rapidi (alti) trasportatori è indicato il trattamento dialitico peritoneale automatizzato (APD) e, se necessario, con la sosta lunga effettuata con l’icodestrina.
2. Per i pazienti lenti (bassi) trasportatori è indicato il trattamento dialitico peritoneale manuale (CAPD) con volumi tendenzialmente elevati del singolo scambio (High-dose CAPD). Nel caso tali volumi non fossero tollerati o si verificasse comunque inadeguatezza dialitica e/o ultrafiltrativa va preso in considerazione il passaggio all’emodialisi.

3. Una riduzione marcata del sieving del Na a 60 minuti (ΔNa < 5 mmol/L) indica una riduzione del trasporto di acqua libera peritoneale e, spesso, l’aumento dell’osmolarità (concentrazione di glucosio) della soluzione non determina un aumento dell’ultrafiltrazione. Ciò può essere confermato dalla quantificazione del trasporto di acqua libera. In tal caso, per aumentare l’ultrafiltrazione, utilizzare l’icodestrina. Utile la ripetizione a breve (3 mesi) del PET e in caso di perdita ulteriore di ultrafiltrazione e/o ΔNa prendere in considerazione il passaggio all’emodialisi.

 Tali prescrizioni sono particolarmente indicate in assenza di funzione renale residua.

 F)   I risultati del test sono utili per la valutazione nel tempo delle variazioni della funzione della membrana peritoneale e per la valutazione dell’eventuale ”esaurimento” funzionale della membrana peritoneale.

In particolare va prestata la massima attenzione a quei pazienti che incrementano la velocità di trasporto peritoneale ai piccoli soluti, fino a diventare rapidi (alti) trasportatori e che riducono la capacità di ultrafiltrazione peritoneale, fino alla sua perdita, durante il follow-up.

La perdita del trasporto di acqua libera e della conduttanza osmotica al glucosio

devono far sospettare delle alterazioni funzionali gravi della membrana peritoneale

 e possono indicare la necessità di passare il paziente in emodialisi.

Altri test

Fra gli altri test, basati sui principi del PET, vi sono il Mini-PET (per la quantificazione del trasporto di acqua libera peritoneale), il Doppio Mini-PET (per la quantificazione della conduttanza osmotica al glucosio), il 3.86%-PET integrato con il Mini-PET (per la quantificazione dei parametri di entrambi i test) ed il PET-Unico (3.86%-PET integrato con il Doppio Mini-PET per la quantificazione dei parametri di entrambi i test).

Fra i test, non basati sui principi del PET, il più diffuso è il Personal Dialysis Capacity test o PDC test (calcolo di un parametro di area peritoneale disponibile agli scambi, del riassorbimento dei liquidi e della clearance peritoneale delle proteine).

Standardizzazione dei test

 Indipendentemente dal test utilizzato è necessaria una rigorosa standardizzazione delle modalità di esecuzione dei test.

La standardizzazione dei test basati sui principi del PET dovrebbe riguardare i

   seguenti punti:

1. durata dello scambio (in genere notturno) precedente il PET: se possibile effettuare uno scambio di 8 ore con soluzione di glucosio al 1.36%; se non possibile, fare arrivare il paziente con la cavità peritoneale senza liquido da non oltre 45 minuti.
2. Non utilizzare l’icodestrina per lo scambio (in genere notturno) precedente il PET.
3. Volume di infusione: 2000 ml.
4. Posizione del paziente durante l’infusione ed il drenaggio: posizione supina durante l’infusione e posizione seduta durante il drenaggio.
5. Durata dell’infusione e del drenaggio: non più di 10 minuti l’infusione e non meno di 20 minuti il drenaggio.
6. Tempistica dei prelievi dei campioni ematici e del dialisato: dipende dal test utilizzato.
7. Metodi di laboratorio:

   a. Utilizzare un fattore di correzione per il dosaggio della creatinina nel liquido di dialisi e nel dialisato, per l’interferenza del glucosio, se non si utilizza un metodo enzimatico

    b. Effettuare delle adeguate diluizioni per il corretto dosaggio della concentrazione di glucosio nel dialisato quando superiore a 800 mg/dL.

 c. Utilizzare la fotometria a fiamma o la potenziometria indiretta per il dosaggio della concentrazione di sodio nel dialisato.

      I protocolli di esecuzione dei test

      Ogni singolo test deve avere un protocollo di esecuzione in modo tale che possa essere effettuato con le stesse modalità in Centri differenti.

       I calcoli relativi ai vari test devono essere effettuati con dei calcolatori identici nei vari Centri.