Gestione pre confezionamento

La valutazione pre-operatoria consta di diverse azioni [1], [2] (full text), [3] 

Esame obiettivo: ispezione degli arti

Prima di tutto: valutare clinicamente, in un ambiente non freddo, la situazione dello stato venoso ponendo al braccio del paziente a livello del 1/3 prossimale un laccio non troppo stretto. Eventualmente far assumere al paziente la posizione eretta per accentuare il ruolo della gravità nel riempimento della  rete venosa.

Identificare:

• presenza di cicatrici (da pregressi interventi o traumi), lesioni trofiche periferiche, segni di uso di droghe, tatuaggi
• flogosi cutanea (creazione FAV da eseguirsi solo dopo risoluzione dell’infezione)
• edemi e/o evidenza di circoli collaterali venosi superficiali sul braccio, cingolo scapolo/omerale, torace o altre sedi (differenza di volume dei due arti, segni indiretti di possibili stenosi venosa a livello centrale)
• spessore del pannicolo adiposo sottocutaneo
• trofismo della cute (maggior esposizione alle infezioni in caso di cute atrofica ed anelastica)
• valutare la temperatura cutanea della mano ed accertarsi della normosfigmia dei polsi periferici

Considerare le patologie concomitanti che possono rendere difficoltosa la creazione dell’accesso

• Vascolari (diabete, vasculopatia sistemica arteriosa, stroke).
• Ipotensione cronica grave, severa bradicardia, scompenso cardiaco.
• Connettivopatie.
• Precedenti incannulamenti di vasi venosi centrali.
• Presenza di fattori in grado di aumentare il rischio trombotico (LAC, iperfibrinogenemia, Hb > 12 g/dl, crioglobulinemia, iperomocisteinemia, etc.).
• Terapie anticoagulanti  in corso. 
• Terapia steroidea prolungata.

In particolari condizioni eseguire esami strumentali

Ecodoppler: in presenza di precedenti accessi vascolari multipli o marcata riduzione della pulsatilità arteriosa è buona norma effettuare il mapping artero-venoso pre operatorio tramite ecodoppler, valutando il diametro e le caratteristiche flussimetriche dei vasi che si intendono utilizzare.

Flebografia: richiesta dal medico in presenza di edema, vasi collaterali, arti di volume differente, precedenti incannulamenti di succlavia/giugulare, in caso di stenosi evidenziata con ecodoppler.

Scelta dei vasi

Attenzione: per qualsiasi tipo di accesso vascolare a tipo fistola artero venosa escludere l’arto omolaterale all’arteria mammaria utilizzata in caso di by pass coronarico per il rischio di furto ematico e riduzione della portata a livello coronarico.

FAV nativa

1. Utilizzare il braccio non dominante in direzione distale-prossimale.
2. La prima fistola dovrebbe essere radio–cefalica al 1/3 ditale dell’avambraccio, se disponibili vasi venosi di buon calibro a tale livello. In alternativa può essere presa in considerazione anche una fistola alla tabacchiera anatomica (Figura 1).
3. Quando non disponibile o non più possibile utilizzare la sede distale (avambraccio) diventa molto vantaggioso creare una accesso alla piega del gomito (se è stato debitamente protetto in precedenza).
4. Un’ulteriore possibilità può essere la FAV, brachio-basilica con trasposizione della vena.
5. esaurite le diponibilita del primo arto prescelto si può passare all’arto dominante con analoga progressione.

Protesi

Il materiale protesico più usato è il PTFE (politetrafuoroetilene espanso), ma sono anche  utilizzabili protesi biologiche (uretere bovino, segmenti vascolari, collagene ovino, etc.).

Nella maggioranza dei casi la protesi viene anastomizzata con l’arteria brachiale (o omerale) alla piega del gomito e con una vena profonda (vena satellite dell’arteria brachiale oppure vena basilica del braccio) disponendola sulla superficie volare dell’avambraccio a forma di U (loop) (Figura 2).

Gestione paziente pre intervento

Riferimenti bibliografici [4], [5], [6]

Documentazione ed esami pre-confezionamento

1. Consenso informato.
2. Esami ematochimici: funzione renale (se in predialisi), glicemia (se diabetico), emocromo, coagulazione, apertura TS e disponibilità di unita di emazie (filtrate).
3. Mapping venoso con ecodoppler e valutazione arteriosa.
4. Se anestesia generale ECG, Rx torace, esami ematochimici aggiuntivi. 

Doccia

Far effettuare ai pazienti (o aiutarli ad effettuare) la doccia o il bagno la sera prima o il giorno dell’intervento utilizzando sapone senza successiva applicazione di creme (A) [4], [5].

Identificazione dell’arto

1. Contrassegnare il sito operatorio (mappatura dei vasi utilizzabili per intervento) [7].

2. Il sito chirurgico deve essere contrassegnato con un pennarello indelebile, affinché il segno rimanga visibile anche dopo l’applicazione di soluzioni per la preparazione della cute.

3. Non devono essere tracciati altri segni in altra parte del corpo e va considerata la possibilità della presenza di altri segni confondenti (es. tatuaggi).

4. La mappatura deve essere tracciata dall’operatore che effettuerà l’intervento oppure da un suo delegato [7]

Tricotomia

Riferimenti bibliografici [4], [5], [7]

1. Non praticare la tricotomia nel pre-operatorio, a meno che i peli, in corrispondenza o attorno al sito chirurgico, interferiscano con l’intervento (1A) [4].

2. Se si effettua la tricotomia, praticarla il giorno dell’intervento; in situazioni straordinarie nelle 12 ore precedenti con clipper (1A) [4], [5].
3. Perimetro: il nostro centro richiede che la tricotomia debba estendersi per tutto il braccio sino al cavo ascellare compreso, in virtù di eventuali problemi vascolari riscontrati in sede operatoria che richiedano una variazione dell’intervento previsto [8].

Posizionamento CVP

Posizionare nel braccio controlaterale, prima del confezionamento FAV, presso il reparto di degenza. Sarebbe auspicabile poter applicare CVP gauge 21.

Glicemia

1. Controllare la glicemia nei pazienti diabetici, prima dell'intervento.
2. Mantenere la glicemia <  200mg/dl durante l'intervento e nelle prime 48 ore (1B) [5].

Digiuno

Il giorno del confezionamento della FAV, è preferibile che  il paziente  resti digiuno a colazione (Evidenza tipo C) [5].

Gestione effetti personali

Prima che il paziente si rechi in sala operatoria rimuovere protesi dentarie mobili, monili, eventualmente smalto ungueale.

Abbigliamento

Far indossare al paziente camice di stoffa e cuffia prima di recarsi in sala operatoria.

Antibiotico-profilassi

1. FAV native: in considerazione della tipologia di intervento appartenente alla classe “intervento pulito”, non è raccomandata antibiotico profilassi. Nei pazienti diabetici e in pazienti ad alto rischio di infezione batterica, tuttavi una singola dose di un antibiotico è consigliabile. La somministrazione perioperatoria di antibiotici è  necessaria in caso di una fistola infetta [9].
2. FAV protesiche: la profilassi antibiotica è raccomandata e deve essere costituita da somministrazione endovenosa, iniziata 30/60 minuti prima dell’incisione cutanea, di una cefalosporina di prima generazione (Cefazolina 2gr.) o di seconda generazione (Cefuroxima 2gr). In caso di allergia ai betalattamici, è raccomandata la somministrazione di Vancomicina alla dose di 15mg/Kg in infusione di 60 minuti da terminare prima dell’inizio del’intervento [10].

Confezionamento FAV

Preparazione e Identificazione del paziente

• All’ingresso in sala operatoria, prima che il paziente riceva qualsiasi farmaco che possa influenzare le sue funzioni cognitive, un componente dell’équipe deve chiedere al paziente di dichiarare il proprio nome, la data di nascita, la ragione dell’intervento ed il sito chirurgico. Devono inoltre esser richieste evidenze di allergie o intolleranze a farmaci (acido acetil salicilico ed eparina , in particolare), a disinfettanti cutanei ed a cerotti. Il personale deve verificare che le risposte del paziente siano congrue con la documentazione clinica, il consenso informato e, laddove presenti, con il braccialetto di identificazione o altri sistemi analoghi.
• Preparare il sito chirurgico immediatamente prima dell’incisione utilizzando antisettico acquoso o alcolico: iodo povidone o clorexidina (di prima scelta) [5]. 

Durante l’intervento

• Non eseguire l’irrigazione della ferita per ridurre il rischio di ISC (1+) [4].
• Non effettuare lavaggi intracavitari per ridurre il rischio di ISC (1+) [4].
• Prima della sutura non effettuare una redisinfezione intraoperatoria della cute per ridurre il rischio di ISC (1+) [4].

Gestione post confezionamento

Misure post operatorie [3], [11], [12]

Medicazione

• Proteggere la  ferita con una medicazione sterile per 48 ore dopo l’intervento (Categoria IB) [4]
• Evitare fasciature e medicazioni compressive (circonferenziale), che possono rallentare o occludere il flusso ematico con rischio di trombosi della FAV.
• L’area chirurgica deve essere tenuta a temperatura corporea
• Lavarsi le mani con frizionamento con gel idroalcolico prima e dopo aver cambiato la medicazione e ad ogni contatto con la ferita chirurgica (IB) [5].
• Utilizzare tecnica sterile per il cambio della medicazione [4]

(Dopo le 48 ore) La medicazione va sostituita al massimo ogni 72 ore o quando appare sporca, bagnata o anche solo parzialmente non adesa. La medicazione va proseguita fino a completa guarigione della ferita chirurgica. Secondo le linee guida NICE è raccomando il mantenimento della prima medicazione sino a 48 ore, senza ulteriori medicazioni in caso di guarigione della ferita per prima intenzione. Presso il nostro centro, per maggior precauzione e per evitare che il paziente graffi la ferita in caso di prurito della lesione crostosa, preferiamo rinnovare la medicazione sino a completa riepitelizzazione della ferita.

Rilevazione pressione arteriosa

• La pressione arteriosa deve essere misurata al braccio contro laterale ogni 2-4 ore dopo l’intervento, per 24 ore/die.
• La pressione sistolica dovrebbe essere al di sopra di 100mmHg.
• Valori inferiori aumentano il rischio di trombosi dell’accesso vascolare.

Rilevazione del flusso sanguigno a livello della FAV

• Il flusso sanguigno deve essere valutato regolarmente nella prime 24 ore (ogni 6 ore)
• La valutazione deve avvenire attraverso la palpazione per la rilevazione del fremito (thrill) in corrispondenza dell’anastomosi
• Attraverso lo stetoscopio si effettua la rilevazione del tipico soffio vascolare che dovrebbe essere continuo. Il fremito (thrill) alla palpazione o il soffio continuo all’auscultazione sono indicatori di flusso; la pulsazione o un soffio intermittente, invece, sono indicatori di elevata resistenza o iniziale occlusione. 

Rilevazione segni e sintomi d’infezioni

Attraverso l’osservazione dovrebbero essere rilevati segni e sintomi di infezione locale e sistemica (innalzamento della temperatura corporea, rossore ed edema nell’area chirurgica, innalzamento globuli bianchi). 

Rilevazione segni e sintomi di ischemia e sindrome da furto

Dopo creazione della fistola, vanno ricercati eventuali segni di ischemia alla mano o all’arto, causati da inadeguato afflusso di sangue (es. sindrome da furto) quali pallore, mano fredda, iposfigmia del polso radiale.

Attenzione: la comparsa immediata di dolore violento con irradiazione verso la mano,  perdita di  sensibilità, parestesie deve far sospettare l’evenienza, pur rara e osservata soprattutto in pazienti diabetici, di neuropatia monomielica che richiede immediata chiusura della Fav per scongiurare danni irreversibili. 

Mobilizzazione

Riferimenti bibliografici [8]

• In caso di bassi valori pressori sistolici è opportuno il riposo a letto per le prime 12 ore post intervento (III B).
• Il braccio della fistola deve essere tenuto sollevato nelle prime ore dopo l’intervento con l’aiuto di un cuscino (III B).
• L’arto può essere mobilizzato liberamente, osservando la cautela di non effettuare sforzi o compressioni. Il movimento  favorisce una corretta circolazione sanguigna ed aiuta a controllare il dolore da immobilizzazione  od  artrosico (III B).
• Se nel post operatorio il braccio della fistola diventa edematoso, è consigliata una posizione di scarico. Durante l'allettamento con ausilio di cuscini o di trapezio sospeso. Durante la mobilizzazione si può utilizzare come supporto un foulard legato al collo (III B).  

Terapia post confezionamento FAV

• Antipertensiva: la terapia antipertensiva del paziente deve essere adeguata a seconda dei valori pressori per non ridurli eccessivamente (rischio trombosi Fav).
• Antiaggregante: l’impiego di acido acetil salicilico subito dopo l’intervento o dopo il declampaggio in sala operatoria puo’ essere utile nel prevenire una trombosi precoce (evidenza di tipo D). [8]
• Anticoagulante: la terapia con eparina o con dicumarolici è indicata qualora esistano indicazioni alla terapia anticoagulante per patologie concomitanti (protesi meccaniche cardiache, fibrillazione atriale cronica; trombosi venosa profonda, ecc.) o in caso di paziente con diatesi trombofilica (anomalie genetiche, polimorfismo protrombina, mutazione fattore V di leiden, deficienza di proteina C ed S coagulatorie).
• antidolorifica: compilare scala del dolore e concordare con il medico la terapia opportuna.

Rimozione dei punti

1. In caso di punti di sutura cutanei non riassorbibili è necessaria la rimozione dopo 7-10 giorni previa valutazione della completa cicatrizzazione della ferita chirurgica.
2. La rimozione va eseguita da personale medico o infermieristico previa indicazione medica.

Gestione intradialitica

Sorveglianza dell'accesso vascolare

Le linee guida europee sulla gestione degli accessi vascolari [2] (full text) raccomandano l’esame fisico della FAV o della protesi prima di ogni incannulamento (livello evidenza IV) e il monitoraggio oggettivo della funzione dell’accesso con la misurazione del suo flusso (evidenza di tipo II). L’obiettivo di queste valutazioni è la diagnosi precoce di anomalie o malfunzionamenti dell’accesso e la loro correzione prima che si sviluppino complicanze maggiori (es. trombosi). Il gold standard per la valutazione dell’accesso è rappresentato dalla misurazione del flusso ematico, raccomandata mensilmente per le protesi e trimestralmente per le fistole sui vasi nativi. Tuttavia la misurazione del flusso richiede l’impiego di attrezzature costose, di personale addestrato ed un forte impegno organizzativo e dispendioso in termini di tempo. Alcuni autori sostengono che il monitoraggio del flusso ematico nella fistola nativa rappresenti uno spreco di risorse, vista la bassa incidenza di stenosi riportata nella storia naturale della FAV nativa rispetto la protesi [13]. Pertanto il monitoraggio oggettivo del funzionamento degli accessi può essere effettuato utilizzando metodi alternativi riportati in letteratura da differenti autori.

Rilevazione pressione venosa dinamica

Il lavoro di Schwab [14] ha dimostrato un valore predittivo positivo dell'86% nel rilevare una stenosi venosa con determinazione della PV dinamica. In tale studio la determinazione veniva effettuata nei primi 15 minuti di dialisi, con flusso sangue di 200 ml/min e aghi fistola 15 gauge. La rilevazione sul monitor, va ripetuta per tre dialisi consecutive, al fine di eliminare errori di tipo tecnico. Valori superiori a 100-150mmHg possono far prevedere una stenosi venosa con una sensibilità dell'86%.

Nel nostro centro la metodica non è standardizzabile in quanto in alcuni pazienti si utilizza un ago venoso16 g, per il rifiuto del paziente stesso ad impiegare un ago di diametro maggiore. Inoltre, identificare un valore assoluto di soglia di allarme univoco per tutti i pazienti non consente valutazioni nei casi in cuila PVè costantemente elevata, talora fin dalle prime venipunture. Abbiamo quindi deciso di utilizzarela PVdinamica, come parametro di follow up, in ogni singolo paziente, confrontando il dato rilevato con quello delle precedenti sedute, in accordo con quanto segnalato da alcuni autori che indicano l’importanza del trend dei valori di pressione venosa dinamica e non del singolo dato.

La PV dinamica deve essere rilevata subito dopo l'avvio della dialisi, con il flusso sangue impostato secondo la scheda di programmazione dialitica; il valore viene annotato nella cartella di monitoraggio della seduta e deve essere confrontato con quello della seduta dialitica precedente.

Segnalare al medico di guardia il riscontro di valori incrementati, dopo aver valutato il corretto posizionamento dell'ago venoso.

Il limite di tale metodica nelle fistole con vasi native è rappresentato dal fatto che la presenza di vasi venosi collaterali può limitare l’aumento della pressione venosa nonostante la presenza di una stenosi. La metodica risulta invece più affidabile per quanto riguarda le fistole protesiche, in quanto molto frequentemente la stenosi origina a livello dell’anastomosi tra protesi e vena.

Rilevazione KT/V

Nel nostro centro ogni 6 settimane vengono eseguiti i prelievi ematici di inizio e fine dialisi per la valutazione dello stato clinico del paziente e per il calcolo del KT/V (utilizzando il dato di azotemia iniziale e finale) per la determinazione dell’efficienza dialitica. Il giorno dell’esecuzione dei prelievi ematici è di fondamentale importanza  il rispetto delle ore di durata e di flusso sangue del programma dialitico e la segnalazione di eventuali discrepanze (es. periodi di uf minima per ipotensione del paziente), per la corretta interpretazione del KT/V ottenuto.

Alcuni monitors di dialisi sono dotati di dispositivi e software in grado di calcolare il KT/V di ogni singola seduta dialitica.

Una riduzione dei valori del KT/V rispetto ai dati precedenti può  essere conseguenza di un malfunzionamento dell'accesso vascolare e deve indurre a una rivalutazione della Fav con altre metodiche (es ecodoppler).

GIT (Glucose Infusion Test)

Riferimenti bibliografici [15]

Test che viene eseguito per appurare l'esistenza di ricircolo dell'accesso vascolare,  su indicazione medica, in presenza di fattori sentinella (cfr in seguito).

Il ricircolo può essere calcolato con numerosi metodi descritti in letteratura. Il protocollo scelto nel nostro reparto è quello descritto dal Dottor Alloatti, in quanto di facile esecuzione, basso costo, immediatezza dei risultati (vedi allegato).

Qb stress test (TEST DI BONFORTE)

Riferimenti bibliografici [16] (full text)

È un test di sorveglianza per la portata dell'accesso vascolare che risulta positivo quando il flusso della fistola è ridotto. È un test di recente introduzione e si fonda su alcuni presupposti: il buon funzionamento della FAV è caratterizzato da un flusso sangue di almeno 500ml/min; quando l’arto superiore è posizionato a 90° si ha una fisiologica riduzione della portata dell’accesso vascolare; nelle fistole con vasi nativi la maggior parte delle stenosi è iuxta anastomotica e pertanto prima della sede di inserzione dell’ago arterioso.

Il test deve essere eseguito durante la prima ora di dialisi nell'ottica di evitare interferenze con successivi episodi ipotensivi. Bisogna impostare i limiti di allarme di PA -250mmHg e di PV 250mmHg, portare QB a 400ml/min e registrare i valori di pressione col braccio in posizione supina. Quindi, fare alzare di 90°  il braccio del paziente per 30 secondi; il test risulta positivo sela PA<-250. Se il test è positivo va ripetuto abbassando il flusso a 300, 200, 100 ml/min.

Se il test è positivo a 100 o 200 ml/min è molto suggestivo di stenosi antecedente all’ago arterioso ed è necessario procedere ad ulteriori indagini (ecodoppler, angiografia). Se il test è positivo a 300 o 400 ml/min è probabile che si stia sviluppando una stenosi e l’accesso vascolare va monitorato con attenzione.

L’autore consiglia l’esecuzione del test con cadenza mensile.

In caso di protesi è utile per identificare stenosi poste prima dell’ago arterioso (situazione che generalmente si verifica per i piccoli ponti protesici).

Il risultato viene annotato sulla scheda di sorveglianza della FAV (vedi allegato 3) [16] (full text)             

Ecodoppler

Nel nostro centro l’ecodoppler dell’accesso vascolare viene eseguito “on demand” ogni qualvolta vi sia il sospetto di un’anomalia o malfunzionamento all’esame clinico o al monitoraggio strumentale con i test precedentemente descritti. Inoltre, in presenza di flussi laminari, può essere calcolata con l'ecocolordoppler la portata ematica della FAV.

Eventi Sentinella

Vengono considerati eventi sentinella, cioè che devono far sospettare un malfunzionamento dell’accesso vascolare:

• pressione venosa dinamica aumentata rispetto a precedenti rilevazioni;
• pressione arteriosa troppo negativa o collabimento non motivato da mal posizionamento dell’ago;
• K molto basso a fine dialisi ed eccessivamente elevato ad inizio della successiva seduta di dialisi;
• KT/V ridotto rispetto precedenti rilevazioni;
• tempo di tamponamento aumentato dopo rimozione degli aghi [17] turgore del vaso principale o di vasi collaterali ed edema del braccio; recente episodio di trombosi dell’accesso vascolare.

Puntura della FAV

FAV nativa

Non dovrebbe essere punta prima di un mese e preferibilmente dopo 3-4 mesi. Tali tempistiche possono essere ridotte in caso di necessità, se l’esame obiettivo evidenzia un buon grado di maturazione della FAV.

In caso di stravaso: eseguire la rimozione degli aghi e praticare emostasi per compressione manuale. Successivamente mettere a riposo la FAV.  Rendere partecipe il paziente della modalità di gestione della FAV.

FAV protesica

Non dovrebbe essere punta prima di 30 gg dal confezionamento. Tale tempistica può essere ridotta in caso di necessità, se all’esame obiettivo non emergono controindicazioni (edema o flogosi periprotesica). In tale caso è importante un’accurata emostasi dopo la rimozione degli aghi.

Antisepsi braccio FAV

Riferimenti bibliografici [1], [3], [18].

• Educare il paziente ad eseguire il lavaggio del braccio della Fav con acqua e sapone prima della seduta dialitica (es. i paziente diabetici tipo II hanno un alto indice di colonizzazione batterica sulla superficie cutanea).
• Antisepsi della superficie cutanea applicando clorexidina al 2% in soluzione alcolica (1 min), in caso di ipersensibilità o allergia iodo povidone al 10% (2 o 3 min).
• Antisepsi operatore
• Frizionamento delle mani prima e dopo  contatto con il paziente con clorexidina alcolica.

Protezione individuale

Utilizzo di guanti monouso non sterili e di visiera (dispositivi protezione DPI).

Tecniche di venipuntura

L’errore più frequente nell’uso della FAV risiede nella tendenza a praticare la venipuntura reiterata nella stessa sede. Concorrono ad alimentare questa malpractice, estremamente diffusa, gli atteggiamenti sia dell’operatore che del paziente. L’operatore preferisce infiggere gli aghi sempre nella stessa sede perché è più rapido, più facile e non si corre il rischio di insuccessi.

Il paziente richiede la stessa cosa in quanto la sede iperutilizzata si desensibilizza progressivamente sino a rendere  (certi casi)  del tutto indolore la venipuntura.

Tutti devono sapere tuttavia che questo comportamento abbrevierà la sopravvivenza della fistola stessa.

Queste riflessioni non riguardano le situazioni (rare) che richiedono la tecnica della puntura zonale (vedi sotto) o nel caso del BUTTONHOLE (in via di valutazione).

Puntura Scala di Corda (Rope Ladder o Puntura Scalare)

Questa tecnica è obbligatoria per le FAV proteiche; prevede la rotazione del sito. Ad ogni seduta dialitica si punge in una sede alcuni mm. al di sopra o al di sotto di quella precedente. Le cicatrici conseguenti si distribuiscono lungo tutta la lunghezza del vaso riducendone il danno anatomico.

In particolare nelle protesi è importante variare il punto di inserzione degli aghi sfruttando tutta la superficie pungibile, in quanto se ripetute nello stesso punto producono la lacerazione del tessuto con perdita del materiale protesico, prolungato tempo di sanguinamento, maggior rischio di infezione e frequente formazione di pseudo aneurismi. Nei casi di FAV protesiche il laccio emostatico è inutile in quanto non è necessario inturgidire la vena.

Puntura zonale (area puncture o Puntura a area)

E’ una tecnica da utilizzare solo in casi estremi, quando la presenza di particolari situazioni anatomiche (breve tratto di vena, stravaso e ematoma della FAV) impedisce l’impiego di altre tecniche.

L’inserimento degli aghi avviene sempre nella stessa area cutanea, ed è la causa più frequente di sfiancamento aneurismatico del vaso o di retrazione stenotica subito a valle della puntura. Le ripetute punture nella stessa area trasformano la parete venosa in un tessuto cicatriziale anelastico.

BUTTONHOLE (puntura ad occhiello)

Questa tecnica di puntura è utilizzabile nelle FAV native. Non ci sono ancora dati che supportano l'uso di questa tecnica per le Fav protesiche, per le quali la tecnica di puntura a scala di corda rimane mandatoria. La tecnica prevede l’inserimento di un ago smusso sempre nel medesimo sito di incannulamento attraverso un tunnel cutaneo (occhiello) che viene formato mediante le prime venipunture effettuate dal medesimo operatore con aghi tradizionali infissi con la stessa inclinazione. La criticità della tecnica dura tre settimane circa, periodo nel quale viene generato l’occhiello. Per affinare la tecnica di puntura ad occhiello è indicato scegliere e coinvolgere all'inizio un numero limitato di pazienti. Dopo tale periodo la metodica è strutturata e ci si potrebbe concentrare nuovamente su altri pazienti. La sequenza consigliata per iniziare ad applicare la tecnica di puntura ad occhiello è descritta in allegato.

Attenzione. Ogni qual volta si abbia anche solo la sensazione che l’ago, nella fasi della prevenipuntura abbia avuto il pur minimo contatto con  aree non sterile, cambiare ago.

Dopo l’infissione, fissare correttamente gli aghi alla cute per evitarne la dislocazione.

Valutazione della FAV prima del posizionamento degli aghi

Esame obiettivo dell'accesso [3], [11]:

Ispezione:

• Valutazione delle condizioni igieniche del paziente e dell’arto.
• Identificare presenza di: edema, decolorazione della pelle, eritema ed integrità cutanea, aneurismi, ematomi.

Palpazione:

• Valutazione del tipico thrill.

Auscultazione (nel caso il thrill non venga percepito alla palpazione):

•  Valutazione del soffio vascolare che dovrebbe essere continuo.

Segnalare un’eventuale difficoltà della puntura e l'eventuale aspirazione di coaguli.

Un esame obiettivo più accurato viene eseguito ogni due mesi dal personale medico al di fuori della seduta dialitica per evitare interferenze dovute alla presenza di cerotti, aghi, posizione obbligata dell’arto. In tale occasione tutta la lunghezza dell’accesso dovrebbe essere palpata per valutare la costante dimensione delle vene, la normale consistenza del reticolo venoso arterializzato e la presenza di aneurismi. Vengono ricercati eventuali segni secondari a sindrome da furto e si effettua l’auscultazione dell’accesso per valutare anomalie secondarie alla presenza di stenosi.

Gestione delle complicanze post confezionamento FAV

Sanguinamento

• Rilevare segni di eventuale sanguinamento al ritorno in corsia (medicazione pulita)
• Se la medicazione risulta impregnata di sangue monitorare il sanguinamento e circoscrivere la macchia con pennarello per valutare la progressione
• Rilevare e monitorare segni vitali al paziente
• Se il sanguinamento è copioso allertare il personale medico e procedere al posizionamento di un accesso venoso in una vena con buona portata
• Concordare con il medico provvedimenti quali l’esecuzione di prelievi ematici (emocromo) in emergenza per valutare/confrontare l’anemia del paziente
• Esecuzione di manovre di tamponamento arterioso (es. con ausilio di sfigmomanometro posizionato a monte della Fav) disposizione di reintervento chirurgico in urgenza

Ematoma

L’ematoma è una complicanza locale che, non solo costituisce un ostacolo temporaneo ad un’agevole utilizzazione dell’accesso vascolare, ma ne configura sovente un fattore negativo per la sopravvivenza a lungo termine.

In caso di ematoma infiltrante una fistola nativa o protesica è sconsigliata la venipuntura finché la tumefazione ed il gonfiore non si riducono [19] (full text)

Ritardo di maturazione

Il problema più importante delle fistole di recente creazione risiede nell’incapacità di sviluppare un flusso sufficiente a supportare la dialisi o di dilatarsi in modo da consentire un’agevole incannulazione.

La mancata maturazione si riferisce convenzionalmente ai casi in cuila FAVnon riesce ad essere utilizzata o si chiude entro 3 mesi dalla prima utilizzazione.

• Osservazione dell’arto da parte del personale medico/infermieristico

Sindrome da furto

Sindrome da furto o steal syndrome

Il furto ematico, definito steal phenomenon [9], è comune a tutte le anastomosi artero-venose e decorre il più delle volte in maniera asintomatica. Consiste in una ipoperfusione ematica delle zone vascolarizzate dall'arteria e situate a valle dell'anastomosi.

Quando il fenomeno diventa eccessivo, in mancanza di meccanismi di compenso, si ha una sindrome da furto, caratterizzata da ischemia delle zone ipoperfuse.

Spesso la sintomatologia inizia già nelle ore o nei giorni successivi all’intervento; può tendere ad aggravarsi durante la seduta emodialitica, soprattutto in condizione di ipotensione.

Tale sindrome, che si verifica prevalentemente nelle FAV prossimali, è favorita da alcuni fattori di rischio quali: l’ampiezza dell’arteriotomia, il diabete mellito, le vasculopatie periferiche e l’età avanzata.

Si divide in 4 stadi in rapporto alla sintomatologia:

• I stadio: pallore e mano fredda;
• II stadio: dolore intermittente durante la dialisi;
• III stadio: dolore ischemico a riposo;
• IV stadio: ulcerazione e necrosi.

Nel I e II stadio è opportuno mantenere un atteggiamento di vigile attesa,

nel III e IV si deve aumentare la pressione di perfusione distale (chiusura della FAV, legatura di vasi venosi collaterali) [20].

Attenzione: nel caso di dolore all’arto della FAV, che compaia a distanza dal confezionamento dell’accesso deve essere eseguita un’attenta diagnosi differenziale fra sindrome da furto e

1. patologia del tunnel carpale
2. dolore da immobilizzazione in artropatia uremica
3. iperafflusso retrogrado venoso

Infezione

Riferimenti bibliografici [1]

L’infezione peri-operatoria è un evento raro, mentre è più frequente come complicanza degli incannulamenti con gli aghi-fistola. È più frequente l’infezione della protesi, rispetto alle fistole native. È necessaria l’immediata terapia antibiotica che tenga conto della sensibilità dei germi locali e/o sulla base di un antibiogramma mirato effettuato su emocoltura o su coltura di eventuali secrezioni purulente

Nel caso delle FAV con vasi nativi la lesione deve essere costantemente monitorizzata da un punto di vista clinico, ricordando che la comparsa di aree translucide o necrotiche prelude a un cedimento della parete con possibilità di gravi emorragie.

• La prevenzione di questa complicanza si basa sull’osservazione di rigide norme di asepsi nella fase di veni-puntura.

Aneurisma, pseudo-aneurisma e seroma

Riferimenti bibliografici [1]

L’aneurisma è costituito da una dilatazione della parete vasale, della vena arterializzata o di una protesi biologica, e può essere del tutto pervio o occupato da trombi parietali. Lo sfiancamento della parete coincide in molti casi con aree circoscritte dei tegumenti cutanei sovrastanti il vaso utilizzato, nelle quali si può osservare una concentrazione di venipunture. Ogni venipuntura comporta la genesi di una cicatrice di tessuto fibroso .

Lo pseudo-aneurisma è distinguibile da un aneurisma in quanto non comprimibile all'esame obiettivo ed è la conseguenza di una venipuntura che ha creato un ematoma in comunicazione con il lume vasale.

In conseguenza di questa comunicazione l’ematoma continuamente alimentato, come dimostrabile all’ecodoppler,  anziché stabilizzarsi, può crescere di volume a velocità variabile, con il rischio di rottura.

Va assolutamente evitata l’infissione degli aghi in sedi pseudo aneurismatiche

Il seroma corrisponde ad una raccolta sierosa periprotesica può simulare uno pseudo-aneurisma.

• Controllo da parte dell’operatore dell’accesso venoso prima della venipuntura
• Variare il sito della venipuntura
• Evitare di pungere siti sospetti
• Avvertire il medico delle alterazioni riscontrate

Stenosi

Una gran parte di episodi trombotici avviene per  la presenza di una stenosi che si forma nel sito di puntura, a livello dell’anastomosi, o, nelle FAV protesiche, a livello dell’anastomosi venosa per una reazione tissutale del vaso venoso nei confronti del flusso pulsante al quale è sottoposto, con susseguente iperplasia miointimale e riduzione del lume.

Trombosi

La trombosi è la più frequente complicanza che si verifica negli accessi vascolari.

• controllo della FAV prima della venipuntura
• controllo da parte del paziente di alterazioni del thrill

Sindrome da ipertensione venosa o del braccio  grosso (Sindrome Schroetter Paget)

Riferimenti bibliografici [21] (full text)

La “sindrome del braccio grosso”, è rappresentata da edema dell’arto successivo al confezionamento di una fistola prossimale in presenza di ostruzione dei tronchi venosi centrali. In questo caso la fistola  comporta la rapida comparsa di un edema di tutto l’arto.

L’edema, che può estendersi fino alle estremità delle dita che possono presentare lesioni ulcerative, si accentua con l’incremento di peso inter-dialitico ed è ingravescente.

La patogenesi di tale stenosi è nella maggior parte dei casi data da pregresso cateterismo venoso centrale per dialisi (CVC succlavio/giugulare), ovvero di linee centrali in area critica o oncologica. Un'altra causa di stenosi venosa centrale è l'impianto di pace-maker.

Tale sindrome richiede la chiusura chirurgica della FAV per ottenere la risoluzione del quadro [22] (full text)a meno che non sia possibile la risoluzione dell’ostruzione da parte dell’angioradiologo.

• Osservazione dell’arto durante la maturazione della FAV.

Altri riferimenti bibliografici

Pirozzi N, 2009 [23]

Bruno S, Remuzzi G, 2006 [24]