Ultrafiltrazione peritoneale nello scompenso cardiaco

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Best practice

Ultrafiltrazione peritoneale nello scompenso cardiaco

Classificazione dell'insufficienza cardiaca

CLASSIFICAZIONE DELL’INSUFFICIENZA CARDIACA

La classificazione dell’insufficienza cardiaca più comunemente diffusa è quella proposta più di 80 anni fa dalla New York Heart Association secondo criteri legati alla sintomatologia.

Nonostante il limite della soggettività nella percezione e descrizione dei sintomi da parte del paziente e nella loro interpretazione da parte del medico, tale classificazione mantiene la sua validità nella definizione della severità delle limitazioni funzionali e nella buona correlazione con la prognosi.

Tabella 1. Classi funzionali insufficienza cardiaca secondo la New York Heart Association (NYHA)

Classe NYHA	Livello di compromissione
Classe I	Pazienti cardiopatici senza alcuna limitazione dell'attività fisica o che comunque possono svolgere senza alcun disturbo la loro attività ordinaria
Classe II	Pazienti con lieve limitazione dell'attività fisica che accusano sintomi (dispnea, dolore anginoso, palpitazioni, affaticamento) soltanto dopo un'attività superiore a quella ordinaria (per es. lunga camminata, salire due rampe di scale)
Classe III	Pazienti con marcata limitazione dell'attività fisica, che non hanno disturbi a riposo, ma che accusano disturbi anche dopo lievi gradi di attività ordinaria (per es. breve camminata, salire una rampa di scale)
Classe IV	Pazienti incapaci di qualunque attività fisica che accusano disturbi anche a riposo

L’ American College of Cardiology (ACC) e l’ American Heart Association (AHA) hanno sviluppato una classificazione dell’insufficienza cardiaca basata sugli stadi della sindrome.

Lo stadio A include pazienti a rischio di sviluppare insufficienza cardiaca ma che non hanno al presente una malattia cardiaca strutturale. In questo gruppo lo scopo dell’assistenza è prevenire l’insufficienza cardiaca.

Lo stadio B include pazienti con malattia cardiaca strutturale in assenza di sintomi. L’obiettivo dell’assistenza è prevenire il rimaneggiamento ventricolare sinistro tale da condurre all’insufficienza cardiaca.

Lo stadio C include pazienti con malattia strutturale cardiaca con corrente o precedente insufficienza cardiaca sintomatica. Diuretici, digossina, antialdosteronici possono essere associati agli ACE-inibitori e ai beta-bloccanti, in ragione della severità dei sintomi.

Lo stadio D include i pazienti con grave insufficienza cardiaca refrattaria in cui debbano essere considerate caso per caso terapie ad alta tecnologia tra cui il trapianto cardiaco e il supporto circolatorio meccanico.

Tabella 2. Classificazione dello scompenso cardiaco cronico secondo l’American College of Cardiology–American Heart Association

Stadio	Descrizione
A. Alto rischio sviluppo scompenso cardiaco	Ipertensione arteriosa, diabete mellito, coronaropatia, familiarità per cardiomiopatia, ma senza malattia cardiaca strutturale o sintomi di scompenso
B. Scompenso cardiaco asintomatico	Pazienti con malattia cardiaca strutturale (infarto miocardico pregresso, disfunzione del ventricolo sinistro, valvulopatia) ma senza sintomi di scompenso
C. Scompenso cardiaco sintomatico	Malattia cardiaca strutturale, con sintomi presenti o passati di scompenso ( dispnea e astenia, intolleranza all’esercizio)
D. Scompenso cardiaco refrattario	Gravi sintomi a riposo, nonostante la terapia medica massimale

A differenza della classificazione NYHA, quella in stadi è unidirezionale. Si sottolinea inolre che non esiste una corrispondenza tra classe NYHA IV e stadio D. Quest’ultimo infatti rappresenta una condizione complessa, non solo definita dalla gravità dei sintomi ma soprattutto dall’instabilità e dalla refrattarietà alla terapia.

Figura 1

La classificazione INTERMACS [1] nasce nella considerazione che la classe IV NYHA non offra una adeguata descrizione al fine di un’ottimale selezione dei pazienti rispetto alle più recenti opzioni di trattamento: medico, elettrostimolazione, trapianto cardiaco, supporto cardiaco meccanico. La classificazione propone sette differenti profili e tre modificatori (supporto circolatorio temporaneo, aritmia, frequent flyer*) sviluppati sulla base dei dati dell’Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS)

Tabella 3. INTERMACS: Profili per la selezione dei pazienti

		Modificatori del profilo
Profilo	Descrizione	SCT	A	FF
1	Shock cardiogeno critico	X	X
2	Progressiva inefficacia del supporto inotropo	X	X
3	Stabile ma inotropo-dipendente	X (in osp)	X	X (se a casa)
4	Sintomi a riposo a domicilio con terapia orale		X	X
5	Intolleranza allo sforzo		X	X
6	Limitazione all’esercizio		X	X
7	Sintomi di classe NYHA III avanzata		X

SCT: supporto circolatorio temporaneo. A: aritmia. FF: frequent flyer

Tabella 4. Livelli di limitazione INTERMACS al momento dell’impianto

Descrizione del profilo INTERMACS	Tempo dell’intervento
1. Shock cardiogenico critico Pazienti in pericolo di vita con ipotensione a dispetto della rapida escalation del supporto con inotropi, ipoperfusione di organi critici, spesso confermata dal peggioramento dell’acidosi e/o dei livelli di lattato. “Crash and Burn”	Intervento definitivo necessario nel corso di ore
2. Declino progressivo. Pz con declino della funzione cardiaca a dispetto del supporto inotropo endovenosoche si può manifestare con un peggioramento della funzione renale, deplezione nutrizionale, incapacità a ripristinare il bilancio di volume “Sliding on inotropes” Descrive anche la situazione dei pz non in grado di tollerare la terapia con inotropi	Intervento definitivo necessario nel corso di pochi giorni
3. Stabile ma dipendente dagli inotropi Pz con pressione arteriosa, funzione degli organi, nutrizione stabili nel corso di supporto endovenoso continuativo con inotropi (o dispositivo temporaneo di supporto circolatorio o entrambi) ma che mostrano ripetute ricadute allo svezzamento dal supporto con ricorrente ipotensione sintomatica o disfunzione renale “Dependent stability”	Intervento definitivo elettivo in un periodo compreso tra settimane e pochi mesi
4. Sintomi a riposo Il paziente può essere stabilizzato in modo approssimativamente vicino al normale stato di idratazione ma avverte quotidianamente sintomi di congestione a riposo o durante le normali attività quotidiane. I diuretici sono abitualmente assunti a dosaggi elevati. Debbono essere considerate strategie di sorveglianza e gestione intensive che in alcuni casi permettono di evidenziare una scarsa compliance alle prescrizioni, in grado di compromettere i risultati a dispetto di qualsiasi terapia. Alcuni pazienti possono fluttuare tra il profilo 4 e il profilo 5.	Intervento definitivo elettivo in un periodo compreso tra settimane e pochi mesi
5. Intollerante all’esercizio Asintomatico a riposo e con normali attività quotidiane ma incapace di sostenere qualsiasi altra attività, vive prevalentemente in casa. Paziente senza sintomi di congestione a riposo ma che possono avere un sottostante sovraccarico di volume refrattario, talora con disfunzione renale. Se il sottostante stato nutrizionale e la funzione d’organo sono ai limiti, il paziente può essere più a rischio rispetto al paziente con profilo INTERMACS 4 e richiede un intervento definitivo.	Urgenza variabile, dipende dal mantenimento della nutrizione, dalla funzione d’organo e dal livello di attività
6. Esercizio limitato Paziente senza evidenza di sovraccarico di fluidi e asintomatico a riposo nell’ambito di attività di vita quotidiana e minori attività all’esterno della casa ma con affaticamento dopo pochi minuti di qualsiasi attività significativa. L’attribuzione alla limitazione cardiaca richiede un’attenta misura del picco del consumo d’ossigeno, in alcuni casi mediante monitoraggio emodinamico al fine di confermare la severità del peggioramento cardiaco. “Walking wounded”	Variabile dipende dal mantenimento della nutrizione, dalla funzione d’organo e dal livello di attività
7. NYHA III avanzato Indicatore in attesa di più precise specifiche future, questo livello non include pazienti che sono senza attuali o recenti episodi di instabile bilanciamento dei fluidi. I pazienti vivono in assenza di sintomi con significativa attività limitata all’esercizio fisico medio	Trapianto o supporto circolatorio potrebbero non essere indicati al momento
Modificatori per i profili
TCS - Supporto circolatorio temporaneo - può modificare solo il profilo dei pazienti ospedalizzati.	Possibili profili da modificare 1, 2, 3 se ospedalizzati
A - Aritmia - può modificare qualsiasi profilo. Tachiaritmie ventricolare ricorrenti che hanno recentemente contribuito a una compromissione clinica sostanziale. Inclusi frequenti shock ICD con necessità defibrillatore esterno abitualmente più di una volta alla settimana.	Può modificare qualsiasi profilo
FF - Frequent Flyer - può modificare solo dei pazienti ambulatoriali, spazia definendo un paziente che richiede frequenti visite con caratteri di emergenza o ospedalizzazione per terapia con diuretici, ultrafiltrazione, o terapia vasoattiva temporanea endovenosa	Profilo 3 se paziente a domicilio, 4, 5 , 6. Un paziente “frequent flyer” può solo raramente appartenere al profilo 7.

BibliografiaReferences

[1] Stevenson LW, Pagani FD, Young JB, Jessup M, Miller L, Kormos RL, Naftel DC, Ulisney K, Desvigne-Nickens P, Kirklin JK. INTERMACS profiles of advanced heart failure: the current picture. J Heart Lung Transplant. 2009 Jun;28(6):535-41.

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pubblicata il 21 marzo 2012
Da Gian Maria Iadarola

Parole chiave: classificazione insufficienza cardiaca

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