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Pubblicato il 10 novembre 2016

Le alterazioni del metabolismo lipidico nella malattia renale cronica

Dislipidemia e malattia renale cronica

Lipid metabolism abnormalities in Chronic Kidney Disease

Le alterazioni del metabolismo lipidico nella malattia renale cronica

Lipid metabolism abnormalities in Chronic Kidney Disease

Stefano Bianchi1, Alessandro Baronti1, Renato Cominotto1, Roberto Bigazzi2

(1) UOC Nefrologia e Dialisi II, Livorno SUD, ASL Nordovest, Regione Toscana
(2) UOC Nefrologia e Dialisi I, Livorno NORD, ASL Nordovest, Regione Toscana

Corrispondenza a: Stefano Bianchi; Viale Alfieri 36, 57100 Livorno; Tel: +39 0586614383; E-mail: stefano2.bianchi@uslnordovest.toscana.it

Abstract

Indipendentemente dalla causa e dal grado di deficit della funzione renale, i pazienti con una malattia renale cronica (MRC) presentano significative ed importanti alterazioni del metabolismo lipidico. La dislipidemia osservata il questi pazienti infatti, fino dagli stadi iniziali della malattia ed in misura sempre maggiore quanto più elevata è la proteinuria e maggiore la riduzione della filtrazione glomerulare, si caratterizza per alterazioni quantitative e qualitative delle lipoproteine, degli enzimi lipolitici e dei recettori delle lipoproteine. Con il progredire della MRC, si osserva invariabilmente un aumento dei trigliceridi circolanti ed una riduzione delle lipoproteine ad alta densità (HDL), mentre le lipoproteine a bassa densità (LDL) non manifestano modificazioni quantitative rilevanti, con la eccezione di quanto osservato nelle nefropatie intensamente proteinuriche e nella sindrome nefrosica. Tuttavia, anche in presenza di LDL normali o ridotte, si assiste ad una progressiva modificazione qualitativa di queste con aumento delle LDL aterogene “piccole e dense” (sdLDL) e delle LDL ossidate. Negli stadi più evoluti della malattia renale si osserva una riduzione delle lipoproteine contenenti ApoA ed un aumento delle lipoproteine ApoB ricche in trigliceridi.

Nei pazienti con proteinuria elevata ed in quelli che presentano il quadro clinico della sindrome nefrosica, anche in presenza di una normale funzione renale, il profilo lipidico diviene marcatamente aterogenico anche da un punto di vista quantitativo, con elevati valori circolanti di colesterolo, lipoproteine a densità molto bassa (VLDL) ed intermedia (IDL), lipoproteina (a) ed una marcata riduzione delle HDL. In assenza di proteinuria significativa le modificazioni del profilo lipidico, quando misurate con le usuali metodiche quantitative, non appaiono particolarmente preoccupanti da un punto di vista del profilo del rischio aterogeno. In particolare i valori del colesterolo plasmatico si collocano nell’ambito della normalità e talvolta sono addirittura ridotti. È peraltro ipotizzabile che le alterazioni qualitative dei lipidi circolanti (aumento delle sdLDL, delle LDL ossidate e delle VLDL e riduzione delle HDL con relativo aumento delle frazioni lipidiche ad alta densità “disfunzionanti”) che si comportano come fattori pro-aterosclerotici, contribuiscano in modo significativo a determinare il profilo di elevato rischio cardiovascolare peculiare del paziente con MRC.

Il profilo lipidico della MRC ha in definitiva caratteristiche molto simili, e condivide un analogo profilo di rischio aterosclerotico, a quello osservato nel diabete mellito di tipo 2, nella sindrome metabolica e nella obesità, condizioni queste tutte associate ad insulino-resistenza e responsabili di una elevata predisposizione a sviluppare un danno renale.

Abstract

Regardless of the etiology of renal disease, patients with chronic kidney disease (CKD) develop profound qualitative and quantitative lipoprotein metabolism abnormalities because of the presence of alterations in apolipoproteins, lipid transfer proteins, lipolytic enzymes, and lipoprotein receptors from the earlier stages of the disease. As renal function deteriorates, triglyceride concentrations increase and high-density lipoprotein cholesterol (HDL) concentrations decline, while levels of low- density lipoprotein (LDL) cholesterol remain in the normal range or become slightly decreased. Meanwhile, there is a progressive accumulation of the more atherogenic small dense LDL particles. In stages 4 and 5 of CKD, there is decreased concentration of apolipoprotein A-containing lipoproteins, and increased concentrations of triglyceride-rich apolipoprotein B-containing lipoproteins. Patients with nephrotic syndrome and preserved glomerular filtration rate show a higher atherogenic profile, with markedly elevated plasma cholesterol, triglyceride concentrations, and increased very low (VLDL) and low density lipoprotein (LDL), intermediate density lipoprotein (IDL) and lipoprotein(a) levels. Depressed plasma HDL cholesterol concentrations are also commonly observed in patients with nephrotic syndrome.

Unless nephrotic syndrome is present, lipid abnormalities are not commonly observed when the lipid profile is measured using standard quantitative methods. In particular, total and LDL cholesterol, the most common lipid parameters used to stratify the cardiovascular risk and assess the effect of treatment with statins, are usually normal and often low. However, there is evidence that some alterations of the qualitative profile of lipoprotein are characteristic of chronic kidney disease, and probably contribute to the high rate of atherosclerotic events observed in these patients. These qualitative abnormalities include increased levels of VLDL and IDL cholesterol, small dense and oxidized LDL particles and lipoprotein(a). Moreover, HDL cholesterol is usually low and dysfunctional, not acting as protective, but paradoxically as proatherogenic particles.

The lipid profile of CKD shows similar features to the metabolic syndrome and type 2 diabetes, conditions well known to predispose to kidney disease, which in turn aggravates insulin resistance and promotes atherogenic dyslipidemia.

Tabella 1. Caratteristiche principali delle lipoproteine circolanti
LipoproteineFunzioneContenuto relativo (%) nella lipoproteinaApolipoproteine
TG Col Fl Pro
Chilomicroni  Trasporto dei TG alimentari al fegato ed ai tessuti periferici 90 5 3 2 B-48, C-II, CIII, A-IV, E
VLDL Trasporto dei TG endogeni 60 dal fegato ai tessuti periferici 60 20 14 6 B-110, C-II, C-III, E
IDL Metaboliti intermedi fortemente aterogeni 20 40 22 18 B-100, E
LDL Trasporto del Col dal fegato ai tessuti periferici 7 50 22 21 B-100
HDL Trasporto inverso del Col dai ai tessuti periferici al fegato 5 25 26 44 A-I, A-II, A-IV
Lp(a) Sconosciuta 5 45 20 26 apo(a), B-100

Col:colesterolo; TG:trigliceridi; Pl:fosfolipidi; Pro:proteine; MRC:malattia renale cronica; VLDL:lipoproteine a densità molto bassa; IDL:lipoproteine a densità intermedia; LDL:lipoproteine a bassa densita; HDL:lipoproteine ad alta densità; Lp(a):lipoproteina(a)

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    pubblicata il  10 novembre 2016 
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    Stefano Bianchi1, Alessandro Baronti1, Renato Cominotto1, Roberto Bigazzi2

    (1) UOC Nefrologia e Dialisi II, Livorno SUD, ASL Nordovest, Regione Toscana
    (2) UOC Nefrologia e Dialisi I, Livorno NORD, ASL Nordovest, Regione Toscana

    Corrispondenza a: Stefano Bianchi; Viale Alfieri 36, 57100 Livorno; Tel: +39 0586614383; E-mail: stefano2.bianchi@uslnordovest.toscana.it

    Parole chiave: Dislipidemia, lipoproteine aterogene, malattia renale cronica, sindrome nefrosica
    Key words: _Dislipidemia, atherogenic lipoproteins, chronic kidney disease, nephrotic syndrome
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