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Pubblicato il 9 dicembre 2016

Acidosi metabolica

Acidosi metabolica

Metabolic acidosis

Acidosi metabolica

Metabolic acidosis

Giuseppe Regolisti1, Filippo Fani1, Riccardo Antoniotti1, Giuseppe Castellano2, Elena Cremaschi1, Paolo Greco1, Elisabetta Parenti1, Santo Morabito3, Alice Sabatino1, Enrico Fiaccadori1

(1) Unità di Fisiopatologia dell’Insufficienza Renale Acuta e Cronica. Università degli Studi di Parma
(2) Nefrologia, Dialisi e Trapianto. Università di Bari
(3) SSD Dialisi. Università di Roma La Sapienza. Roma

Corrispondenza a: Dr. Giuseppe Regolisti; Unità di Fisiopatologia dell’Insufficienza Renale Acuta e Cronica Università degli Studi di Parma Via Gramsci 14, 43100 Parma; E-mail: giuregolisti@gmail.com

Abstract

L’acidosi metabolica è di frequente riscontro in clinica, in particolare nel paziente critico e/o con insufficienza renale. È sostenuta da meccanismi complessi, nella maggior parte dei casi individuabili attraverso l’anamnesi accurata, il corretto ragionamento diagnostico fisiopatologico, e la conoscenza di alcuni parametri di valutazione dell’equilibrio acido-base che, nella maggior parte dei casi, sono facilmente ottenibili al letto del malato. Su queste basi è possibile un rapido inquadramento, utile anche dal punto di vista pratico in condizioni di urgenza/emergenza, in due tipologie principali: le acidosi metaboliche ad elevato gap anionico e le acidosi metaboliche a gap anionico normale o ipercloremiche.

L’acidosi metabolica, soprattutto nella sua forma acuta, può compromettere in maniera significativa l’assetto emodinamico e metabolico dell’organismo, configurando situazioni di effettiva urgenza/emergenza. In tali condizioni cliniche l’approccio terapeutico non può quindi prescindere dalla rapida messa in atto di misure volte a risolvere problemi clinici concomitanti spesso alla base dello squilibrio stesso (ad esempio ottimizzazione emodinamica e fluidi in caso di shock, ventilazione meccanica in caso di insufficienza respiratoria concomitante, emodialisi per la rimozione di tossici etc.), in parallelo alla diagnostica differenziale. In caso di acidosi grave la somministrazione di agenti alcalinizzanti dovrà essere attentamente valutata sulla base dei possibili effetti collaterali, così come l’eventuale ricorso alla terapia sostitutiva della funzione renale.

Abstract

Metabolic acidosis is frequently observed in clinical practice, especially among critically ill patients and/or in the course of renal failure. Complex mechanisms are involved, in most cases identifiable by medical history, pathophysiology-based diagnostic reasoning and measure of some key acid-base parameters that are easily available or calculable. On this basis the bedside differential diagnosis of metabolic acidosis should be started from the identification of the two main subtypes of metabolic acidosis: the high anion gap metabolic acidosis and the normal anion gap (or hyperchloremic) metabolic acidosis.

Metabolic acidosis, especially in its acute forms with elevated anion gap such as is the case of lactic acidosis, diabetic and acute intoxications, may significantly affect metabolic body homeostasis and patient’s hemodynamic status, setting the stage for true medical emergencies. The therapeutic approach should be first aimed at early correction of concurrent clinical problems (e.g. fluids and hemodynamic optimization in case of shock, mechanical ventilation in case of concomitant respiratory failure, hemodialysis for acute intoxications etc.), in parallel to the formulation of a diagnosis. In case of severe acidosis, the administration of alkalizing agents should be carefully evaluated, taking into account the risk of side effects, as well as the potential need of renal replacement therapy.

Tabella 1. Composizione dei fluidi del tratto intestinale rispetto al plasma

 

HCO3

mEq/L

Na

mEq/L

K

mEq/L

Cl

mEq/L

Plasma

22-26

135-145

3.5-5

98-106

Bile

30-40

130-140

4-6

95-105

Pancreas

80-100

130-140

4-6

40-60

Intestino tenue

80-100

130-140

4-6

40-60

Colon

30-50

80-140

25-45

80-100

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Tabella 2. Classificazione delle Acidosi Tubulari Renali (ATR)

Difetto isolato 

  • Forma autosomica dominante (gene non noto)
  • Forma autosomica resessiva da mutazione del gene SLC4A4 (simporto Na- HCO3-)
  • Deficit ereditario di anidrasi carbonica II associata a ritardo mentale, calcificazioni cerebrali e osteopetrosi (Sindrome di Sly)
  • Farmaci (acetazolamide)

 

Difetto generalizzato (Sindrome di Fanconi)

  • Primitivo (genetico)
  • Difetti neonatali del metabolismo (cistinosi, malattia di Wilson, galattosemia, intolleranza ereditaria al fruttosio, glicogenosi)
  • Stati disprotidemici (mieloma, gammopatia monoclonale)
  • Iperparatiroidismo secondario con deficit di vitamina D e ipocalcemia
  • Malattie tubulointerstiziali (Sindrome di Sjogren, malattia cistica della midollare, trapianto di rene)
  • Sindrome nefrosica
  • Amiloidosi
  • Emoglobinuria parossistica notturna
  • Tossici (piombo, mercurio, rame, cadmio)
  • Farmaci (tetraciclina, ifosfamide, cisplatino, gentamicina, acido valproico)

Forma ipopotassiemica

 

Danno tubulare indotto dal calcio

  • Ipercalciuria idiopatica
  • Iperparatiroidismo primitivo
  • Ipervitaminosi D
  • Rene a spugna midollare

 

Farmaci e tossine

  • Amfotericina B
  • Ifosfamide
  • Litio
  • Abuso di analgesici
  • Mieloma Multiplo
  • Toluene

 

Cause idiopatiche

  • Sindrome di Marfan
  • Malattia di Wilson
  • Sindrome di Ehlers-Danlos

 

Malattie autoimmuni

  • Sindrome di Sjogren
  • Artrite reumatoide
  • LES
  • Poliarterite nodosa
  • Tiroidite
  • Cirrosi biliare primitiva
  • Epatite cronica attiva
  • Crioglobulinemia

 

Idiopatica o ereditaria

  • Mutazione del gene SLC4A1
  • Mutazione della subunità AE1 dell’H+-ATPasi

 

Forma iperpotassiemica

  • Ridotto volume intravascolare
  • Anemia falciforme
  • Amiloidosi
  • Ostruzione urinaria
  • Rigetto di rene trapiantato

Deficit di aldosterone

  • Malattia di Addison
  • Deficit di 21-idrossilasi
  • Iporeninemia (nefropatia diabetica, AIDS, malattia tubulointerstiziale, gammopatia monoclonale IgM, antinfiammatori non steroidei)

 

Inibizione dell’aldosterone

  • Spironolattone
  • Analgesici
  • Inibitori della ciclossigenasi
  • Eparina

 

Resistenza all’aldosterone

  • Uropatia ostruttiva
  • Amiloidosi
  • Nefropatia associata ad anemia falciforme
  • Nefrite lupica
  • Pseudoipoaldosteronismo

 

Farmaci che interferiscono con il canale del sodio

  • Amiloride
  • Triamterene
  • Trimethoprim
  • Pentamidina

 

Farmaci che interferiscono con la Na+-K+ ATPasi

  • Ciclosporina
  • Tacrolimus

ATR: acidosi tubulare renale, LES: lupus eritematoso sistemico

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Tabella 3. Classificazione fisiopatologica ed elementi diagnostici delle Acidosi Tubulari Renali (ATR)

Caratteristiche 

Tipo II (prossimale)

Tipo I classica

Tipo I da retrodiffusione

Tipo IV

Acidosi da CKD

Difetto principale

Ridotto riassorbimento prossimale di HCO3-

Ridotta acidificazione distale

Retrodiffusione degli idrogenioni

Deficit di aldosterone o resistenza

Inabilità a produrre o secernere NH4+

AGu

Negativo o positivo

Positivo

Positivo

Positivo

Positivo

pH urinario minimo con HCO3- <13 (dopo carico di NH4+Cl-)

< 5.3

>5.3

(solitamente >6)

> 5.3

>5.3

>5.3

FeHCO3- %

> 15

< 5

< 5

< 5

< 5

pH urinario dopo furosemide

< 5.3

> 5.3

< o > 5.3

< 5.3

< 5.3

GFR

N

N

N

↓↓

Bicarbonatemia

12-18

Varabile, 8-15

Variabile, 8-15

>17

>17

Potassiemia

↓ o ↑

­

↑ 

­

Cloremia

­

­

­

­

­

Citraturia 24h

=

=

=

Nefrocalcinosi

-

+

+

-

-

Osteomalacia

++

+

+

-

-

Diagnosi

Risposta al NaHCO3-

Risposta al NH4+Cl- o al NaHCO3-

Gradiente urina-sangue della CO2 ridotto (0)

Risposta al NH4+Cl- o al NaHCO3-gradiente urina-sangue della CO2 normale (>25)

Concentrazioni plasmatiche di aldosteone

Clearance della creatinina

Quantità di HCO3-

da supplementare

↑↑

­­

­

­

­

­

Supplementazione di mineralcorticoidi

 

-

-

-

++

-

AGu: anion-gap urinario; CKD: Chronic Kidney Disease, GFR: frazione di filtrazione glomerulare, FeHCO3- frazione di escrezione del bicarbonato

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Tabella 4. Semeiotica Funzionale delle acidosi ipercloremiche

In corso di acidosi ipercloremica la valutazione della risposta renale è fondamentale per differenziare le forme da perdita intestinale dalle acidosi tubulari renali e da quelle secondarie a ridotta massa nefronica.

pH urinario

Il pH urinario, misurato su urine fresche del mattino, permette una valutazione dell’integrità complessiva del processo di acidificazione urinaria distale, ed in presenza di acidosi metabolica di solito dovrebbe essere acido (<5,5). Tale valore tuttavia non corrisponde all’escrezione totale di acido, ma solo alla frazione libera di H+ (1%), mentre la maggior parte dei protoni viene eliminata in forma legata (tamponata), sia come acidità titolabile (circa 20 mEq/L/die), che come NH4+ (circa 40 mEq/L/die). Il principale meccanismo di risposta renale all’acidosi metabolica consiste nell’incremento della produzione ed escrezione di NH4+. Pertanto il pH urinario di per sé stesso non rappresenta un parametro sufficiente a valutare dal punto di vista quantitativo l’effettiva risposta adattativa renale in corso di acidosi metabolica. Benché un pH alcalino, possa essere presente in tutti i tipi di RTA, solo i pazienti con RTA distale (tipo I) presentano valori di pH urinario > 5.5 anche in corso di acidosi metabolica grave. Il pH urinario può essere invece < 5.5 in corso di RTA prossimale (tipo II) se i valori di bicarbonato sono inferiori alla soglia (patologicamente ridotta) di riassorbimento (di solito <15 mEq/L), e può diventare transitoriamente acido anche nel tipo IV, restandolo finche’ il carico acido non sia stato eliminato. Quindi, per definire il processo di acidificazione urinaria in maniera completa, i valori di pH urinario devono essere sempre interpretati sulla base dell’escrezione di NH4+, in quanto valori di pH urinario <5.5 non implicano automaticamente che l’acidificazione urinaria sia intatta nel caso in cui l’escrezione di NH4+ sia compromessa. Viceversa, nelle forme di acidosi metabolica ipercloremica da cause extrarenali (ad es. nella diarrea cronica), un forte aumento dell’ammoniogenesi e della disponibilità di NH3 (fisiologicamente anche >200 mEq/L/24 ore) può tamponare nelle urine gran parte degli H+ secreti, per cui il pH urinario può non raggiungere valori <5.5, nonostante una eliminazione quantitativamente elevata ed appropriata degli H+. È opportuno inoltre tener conto della sodiuria, poiché se l’eliminazione di Na+ è notevolmente ridotta (5-10 mEq/L), come ad esempio in caso di deplezione volemica, ciò può interferire con la secrezione distale di H+, che sarà anch’essa a sua volta ridotta. La misurazione diretta dell’ammoniuria risulta difficoltosa e non sempre disponibile nella maggior parte dei laboratori ospedalieri, per cui generalmente ci si affida a metodiche di valutazione indirette e semiquantitative, come il gap anionico urinario ed il gap osmolale urinario.


Gap anionico urinario

Il gap anionico urinario o AGu, corrisponde alla differenza tra i principali cationi e anioni urinari normalmente misurati. AGu: (Nau + Ku) - Clu

Normalmente il gap anionico urinario ha un valore lievemente positivo per la presenza di anioni non misurati. In caso di acidosi metabolica, se la risposta renale è normale, si avrà aumento dell’escrezione di NH4+ sotto forma di NH4+Cl- (unica forma possibile), che renderà il gap anionico urinario negativo. In base al valore di AGu ottenuto, l’escrezione di NH4+ potrà essere stimata indicativamente in base alla formula NH4+ = 0.8 x AGu + 82.

L’attendibilità del gap anionico urinario come criterio per valutare l’adeguatezza della risposta renale in corso di acidosi metabolica presuppone che NH4+ sia il principale catione urinario non misurato, e che non siano presenti in misura significativa anioni diversi dal Cl-. Di conseguenza l’AGu non è da considerare in caso di bicarbonaturia (di solito suggerita dalla presenza di valori di pH urinario >6,5), come ad esempio si verifica in alcune ATR, o in corso di terapia con bicarbonati, nell’insufficienza renale e nei lattanti (elevato carico di alcali). Allo stesso modo non sarà attendibile in presenza di anioni organici non misurati, come idrossibutirrato e beta-idrossibutirrato (fase di riespansione volemica della chetoacidosi), D-lattato, ippurato (intossicazione da tuolene) o 5-oxiprolina (tossicità cronica da paracetamolo). Il ruolo clinico del gap anionico urinario è quindi limitato alla diagnosi differenziale tra acidosi ipercloremiche da perdita intestinale di bicarbonati ed acidosi tubulari renali con acidificazione distale mantenuta (pH <5.5).


Gap osmolale urinario

Una alternativa all’AGu è il gap osmolare urinario (urinary osmolal gap, GOU), che si ottiene dalla differenza tra i valori di osmolalità urinaria misurata e quella calcolata, in base alla formula:

 osmolalità urinaria calcolata (mosml/kg) = 2(Nau+KU)+ BUN(mg/dl)/2,8+glicosuria(mg/dL)/18

 Anche GOU è espressione dell’eliminazione di sali di NH4+ (NH4+ con i relativi anioni di accompagnamento come ad es. il Cl-), ma risulta più sensibile rispetto al AGu perché non è influenzato dalla eventuale presenza di anioni organici. L’escrezione di NH4+ (in realtà NH4+Cl-) corrisponderà a circa al 50% del UOG. Se UAO è <150 mosm/kg in corso di acidosi metabolica è verosimile un deficit dell’escrezione renale di acidi. Viceversa se GOU è >400mosm/Kg è probabile una forma da perdite intestinali. GOU non sarà attendibile in caso di accumulo di sostanze osmoticamente attive (etanolo, metanolo, etilen glicole, mannitolo) nelle urine, ed in caso di infezioni urinarie da germi ureasi-produttori.


Test al furosemide+fludrocortisone

La somministrazione simultanea di furosemide e fludrocortisone (rispettivamente 50 mg per os + 1 mg per os) consente di aumentare il delivery distale di sodio, stimolando il riassorbimento di sodio nelle cellule principali, e la secrezione di H+ nelle cellule α-intercalate. Rappresenta una alternativa più semplice e meglio tollerata rispetto al classico test al carico con cloruro d’ammonio. I due test valutano l’acidificazione urinaria in due modi differenti: il carico di cloruro d’ammonio fornisce un carico di acido da eliminare, mentre la somministrazione di furosemide + fludrocortisone ha lo scopo di produrre una stimolazione diretta ed indiretta della secrezione distale di H+. La risposta normale consiste in valori di pH <5.3 già a 4-6 ore dalla somministrazione dil furosemide+fludrocortisone.

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Tabella 5. Meccanismi dell’acidosi lattica

Aumentata produzione di acido L-lattico

Inadeguato apporto di O2
  • Ridotta gittata cardiaca
  • Sepsi

Eccessiva domanda di O2

  • Convulsioni (grande male)
  • Utilizzo di isoniazide con deficit di tiamina (aumentata eccitabilità neuromuscolare)

Aumentata produzione di acido L-lattico senza ipossia

  • Metabolismo dell’etanolo
  • Deficit di tiamina (ridotta attività della piruvato deidrogenasi)
  • Compromissione del trasporto degli elettroni a livello mitocondriale (deficit di riboflavina)
  • Fosforilazione ossidativa non accoppiata alla rigenerazione di ATP (fenformina)

Ridotta rimozione di acido L-lattico

  • Insufficienza epatica (acuta e cronica)

Combinazione di aumetata produzione e ridotta rimozione

  • Farmaci antiretrovirali (inibizione del trasporto mitocondriale di elettroni + steatosi epatica)
  • Tumori metastatici (tumori con aree ipossiche + coinvolgimento epatico)
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Tabella 6. Classificazione delle acidosi lattiche
ACIDOSI LATTICA TIPO A
(da ipossia/ipoperfusione)
ACIDOSI LATTICA TIPO B
(non associata ad ipossia/ipoperfusione)
  • SHOCK SETTICO
  • SHOCK CARDIOGENO 
  • SHOCK IPOVOLEMICO 
  • SHOCK OSTRUTTIVO 
  • ISCHEMIA REGIONALE
    (ARTI, MESENTERICA)
  • IPOSSIA ACUTA 
  • ANEMIA 
  • INTOSSICAZIONE DA CO
  • CONVULSIONI
  • DEFICIT ENZIMATICI CONGENITI (6-glucosio-fofsatasi) 
  • DA TOSSICI O FARMACI
    Fenformina e Metformina
    Cianidi
    Salicilati
    Alcoli e Glicoli
    Isoniazide
    Linezolid
    Propofol
    Antiretrovirali
  • NEOPLASIE 
  • INSUFFICIENZA EPATICA 
  • DEFICIT DI TIAMINA
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Tabella 7. Principi generali del trattamento dell’acidosi metabolica
1) Individuazione di eventuali situazioni di urgenza/emergenza che richiedano provvedimenti di terapia intensiva
Possono essere legate direttamente o indirettamente all’acidosi metabolica, come ad esempio la necessità di iniziare la rianimazione cardiopolmonare, la ventilazione meccanica, o la terapia sostitutiva della funzione renale (emodialisi etc.)
2) Diagnosi patogenetica
Tre obiettivi:
a) Valutazione del ritmo di produzione degli acidi in questione, che in alcune condizioni può essere particolarmente elevato (ad es. fino a circa 70 mEq/min in caso di acidosi lattica in condizioni di anossia totale)
b) Individuazione delle cause di acidosi metabolica che di per sé potrebbero costituire un pericolo di vita per il paziente (ad es. intossicazione da alcool metilico)
c) Avviare provvedimenti terapeutici specifici ed eziopatogenetici (ad es. chetocidosi diabetica)
3) Somministrazione di alcali
Deve essere valutata in base all’eziopatogenesi dell’acidosi metabolica, al fine di evitare interventi inappropriati e possibili effetti negativi, e dovrebbe tenere conto di tre variabili principali, pH arterioso, valori di bicarbonatemia, e ritmo di produzione degli H+
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Tabella 8. Effetti negativi dell’acidosi acuta
Cardiovascolari (inotropismo negativo, riduzione portata cardiaca e flusso renale, aritmie, attenuazione effetto vasopressori, venocostrizione con centralizzazione dei volumi)
Respiratori (ridotta performance muscoli respiratori, deplezione 2,3 – DPG eritrocitario)
Cerebrali (alterazioni del sensorio)
Gastrointestinali (atonia gastrica)
Epatici (riduzione del flusso epatico)
Metabolici (iperpotassiemia, resistenza insulinica, iperglicemia, catabolismo proteico)


2,3-DPG: 2,3-difosfoglicerato

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Tabella 9. Possibili complicanze del trattamento con bicarbonato nell’acidosi metabolica

Alcalosi da rebound (di solito nelle acidosi organiche)

Iperventilazione post-correzione (rischio di alcalosi respiratoria o mista)

Ipopotassiemia da shift potassio nell’intracellulare → aritmie, ipoventilazione muscoli respiratori 

Alcalinizzazione eccessivamente rapida → effetti negativi dell’alcalemia

Sovraccarico di volume

Ipersodiemia

Ipocalcemia sintomatica

Aumentata produzione di acido lattico 

Shift a sx della curva di dissociazione dell’emoglobina → aumentata affinità dell’Hb per l’O2

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BibliografiaReferences

[1] Jung B, Rimmele T, Le Goff C et al. Severe metabolic or mixed acidemia on intensive care unit admission: incidence, prognosis and administration of buffer therapy. A prospective, multiple-center study. Critical care (London, England) 2011;15(5):R238 (full text)

[2] Eustace JA, Astor B, Muntner PM et al. Prevalence of acidosis and inflammation and their association with low serum albumin in chronic kidney disease. Kidney international 2004 Mar;65(3):1031-40 (full text)

[3] Gunnerson KJ, Saul M, He S et al. Lactate versus non-lactate metabolic acidosis: a retrospective outcome evaluation of critically ill patients. Critical care (London, England) 2006 Feb;10(1):R22 (full text)

[4] Shane AI, Robert W, Arthur K et al. Acid-base disorders as predictors of early outcomes in major trauma in a resource limited setting: An observational prospective study. The Pan African medical journal 2014 Jan 6;17:2 (full text)

[5] Kellum JA, Song M, Li J et al. Lactic and hydrochloric acids induce different patterns of inflammatory response in LPS-stimulated RAW 264.7 cells. American journal of physiology. Regulatory, integrative and comparative physiology 2004 Apr;286(4):R686-92 (full text)

[6] Kraut JA, Madias NE Lactic Acidosis: Current Treatments and Future Directions. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2016 Sep;68(3):473-82

[7] Besen BA, Gobatto AL, Melro LM et al. Fluid and electrolyte overload in critically ill patients: An overview. World journal of critical care medicine 2015 May 4;4(2):116-29 (full text)

[8] Brunner R, Drolz A, Scherzer TM et al. Renal tubular acidosis is highly prevalent in critically ill patients. Critical care (London, England) 2015 Apr 6;19:148 (full text)

[9] Zakharov S, Pelclova D, Urban P et al. Czech mass methanol outbreak 2012: epidemiology, challenges and clinical features. Clinical toxicology (Philadelphia, Pa.) 2014 Dec;52(10):1013-24

[10] Kraut JA, Kurtz I Toxic alcohol ingestions: clinical features, diagnosis, and management. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2008 Jan;3(1):208-25 (full text)

[11] Pakula AM, Skinner RA Acute Kidney Injury in the Critically Ill Patient: A Current Review of the Literature. Journal of intensive care medicine 2016 Jun;31(5):319-24

[12] Lee SW, Hong YS, Park DW et al. Lactic acidosis not hyperlactatemia as a predictor of in hospital mortality in septic emergency patients. Emergency medicine journal : EMJ 2008 Oct;25(10):659-65

[13] Cupisti A, Bottai A, Bellizzi V et al. [Characteristics of patients with chronic kidney disease referred to a nephrology outpatient clinic: results of Nefrodata study]. Giornale italiano di nefrologia : organo ufficiale della Societa italiana di nefrologia 2015 Mar-Apr;32(2) (full text)

[14] Moranne O, Froissart M, Rossert J et al. Timing of onset of CKD-related metabolic complications. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2009 Jan;20(1):164-71 (full text)

[15] Raphael KL, Zhang Y, Wei G et al. Serum bicarbonate and mortality in adults in NHANES III. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2013 May;28(5):1207-13 (full text)

[16] Kovesdy CP, Anderson JE, Kalantar-Zadeh K et al. Association of serum bicarbonate levels with mortality in patients with non-dialysis-dependent CKD. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2009 Apr;24(4):1232-7 (full text)

[17] Raphael KL, Wei G, Baird BC et al. Higher serum bicarbonate levels within the normal range are associated with better survival and renal outcomes in African Americans. Kidney international 2011 Feb;79(3):356-62 (full text)

[18] Dobre M, Yang W, Chen J et al. Association of serum bicarbonate with risk of renal and cardiovascular outcomes in CKD: a report from the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) study. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2013 Oct;62(4):670-8

[19] Bommer J, Locatelli F, Satayathum S et al. Association of predialysis serum bicarbonate levels with risk of mortality and hospitalization in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2004 Oct;44(4):661-71

[20] Lowrie EG, Lew NL Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 1990 May;15(5):458-82

[21] Wu DY, Shinaberger CS, Regidor DL et al. Association between serum bicarbonate and death in hemodialysis patients: is it better to be acidotic or alkalotic? Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2006 Jan;1(1):70-8 (full text)

[22] Driver TH, Shlipak MG, Katz R et al. Low serum bicarbonate and kidney function decline: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2014 Oct;64(4):534-41

[23] Goldenstein L, Driver TH, Fried LF et al. Serum bicarbonate concentrations and kidney disease progression in community-living elders: the Health, Aging, and Body Composition (Health ABC) Study. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2014 Oct;64(4):542-9

[24] Wesson DE, Simoni J Increased tissue acid mediates a progressive decline in the glomerular filtration rate of animals with reduced nephron mass. Kidney international 2009 May;75(9):929-35 (full text)

[25] Frassetto LA, Hsu CY Metabolic acidosis and progression of chronic kidney disease. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2009 Sep;20(9):1869-70 (full text)

[26] Wesson DE, Simoni J Acid retention during kidney failure induces endothelin and aldosterone production which lead to progressive GFR decline, a situation ameliorated by alkali diet. Kidney international 2010 Dec;78(11):1128-35 (full text)

[27] Kellum JA Clinical review: reunification of acid-base physiology. Critical care (London, England) 2005 Oct 5;9(5):500-7 (full text)

[28] Halperin ML. Metabolic acidosis: Clinical approach. In: Fluid, Electrolyte, and Acid- Base Physiology. A problem - based approach, ed. Saunders Elsevier, Philadelphia: Halperin, Kamel, & Goldstein, 2010; 140-70.

[29] Constable P. Clinical Acid-Base Chemistry. In: Critical Care Nephrology, ed. Saunders Elsevier, hiladelphia: Ronco, Bellomo R, & Kellum, 2009; 580-1.

[30] Arnett TR Acidosis, hypoxia and bone. Archives of biochemistry and biophysics 2010 Nov 1;503(1):103-9

[31] Halperin ML, Kamel KS Some observations on the clinical approach to metabolic acidosis. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2010 Jun;21(6):894-7 (full text)

[32] Marino PL. Acid - Base Interpretations. In: The ICU Book, ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia: Marino, 2007; 534-5.

[33] Burton D. Rose, T. W. Post: Clinical Physiology of Acid-Based and Electrolyte Disorders. ed. Mc Graw-Hill, 2001; 19:578-30

[34] Boron WF Acid-base transport by the renal proximal tubule. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2006 Sep;17(9):2368-82 (full text)

[35] Igarashi T, Sekine T, Watanabe H et al. Molecular basis of proximal renal tubular acidosis. Journal of nephrology 2002 Mar-Apr;15 Suppl 5:S135-41

[36] Kraut JA, Madias NE Treatment of acute metabolic acidosis: a pathophysiologic approach. Nature reviews. Nephrology 2012 Oct;8(10):589-601

[37] Kurtz I, Kraut J, Ornekian V et al. Acid-base analysis: a critique of the Stewart and bicarbonate-centered approaches. American journal of physiology. Renal physiology 2008 May;294(5):F1009-31 (full text)

[38] Masevicius FD, Dubin A Has Stewart approach improved our ability to diagnose acid-base disorders in critically ill patients? World journal of critical care medicine 2015 Feb 4;4(1):62-70 (full text)

[39] Doberer D, Funk GC, Kirchner K et al. A critique of Stewart's approach: the chemical mechanism of dilutional acidosis. Intensive care medicine 2009 Dec;35(12):2173-80

[40] Vichot AA, Rastegar A Use of anion gap in the evaluation of a patient with metabolic acidosis. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2014 Oct;64(4):653-7

[41] Fidkowski C, Helstrom J Diagnosing metabolic acidosis in the critically ill: bridging the anion gap, Stewart, and base excess methods. Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d'anesthesie 2009 Mar;56(3):247-56

[42] Stewart PA Independent and dependent variables of acid-base control. Respiration physiology 1978 Apr;33(1):9-26

[43] Chawla LS, Shih S, Davison D et al. Anion gap, anion gap corrected for albumin, base deficit and unmeasured anions in critically ill patients: implications on the assessment of metabolic acidosis and the diagnosis of hyperlactatemia. BMC emergency medicine 2008 Dec 16;8:18 (full text)

[44] Gennari FJ, Weise WJ Acid-base disturbances in gastrointestinal disease. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2008 Nov;3(6):1861-8 (full text)

[45] R. W. Schrier: Renal and electrolyte disorders. ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2010; 3:340-73

[46] Reddy P Clinical approach to renal tubular acidosis in adult patients. International journal of clinical practice 2011 Mar;65(3):350-60

[47] Sharma S, Gupta A, Saxena S et al. Comprehensive clinical approach to renal tubular acidosis. Clinical and experimental nephrology 2015 Aug;19(4):556-61

[48] Golembiewska E, Ciechanowski K Renal tubular acidosis--underrated problem? Acta biochimica Polonica 2012;59(2):213-7 (full text)

[49] Skelton LA, Boron WF, Zhou Yuehan. Acid-base transport by the renal proximal tubule. J Nephrol 2010; 23: S4-S18.

[50] Hall AM, Bass P, Unwin RJ et al. Drug-induced renal Fanconi syndrome. QJM : monthly journal of the Association of Physicians 2014 Apr;107(4):261-9 (full text)

[51] Wagner CA, Devuyst O, Bourgeois S et al. Regulated acid-base transport in the collecting duct. Pflugers Archiv : European journal of physiology 2009 May;458(1):137-56

[52] Bouzidi H, Daudon M, Najjar MF et al. [Primary distal renal tubular acidosis]. Annales de biologie clinique 2009 Mar-Apr;67(2):135-40 (full text)

[53] Pereira PC, Miranda DM, Oliveira EA et al. Molecular pathophysiology of renal tubular acidosis. Current genomics 2009 Mar;10(1):51-9

[54] Duffles Amarante GB, Zotin MC, Rocha E et al. Renal tubular dysfunction in patients with primary Sjögren syndrome. Clinical nephrology 2014 Mar;81(3):185-91

[55] Santos F, Ordóñez FA, Claramunt-Taberner D et al. Clinical and laboratory approaches in the diagnosis of renal tubular acidosis. Pediatric nephrology (Berlin, Germany) 2015 Dec;30(12):2099-107

[56] Wesson DE, Simoni J, Broglio K et al. Acid retention accompanies reduced GFR in humans and increases plasma levels of endothelin and aldosterone. American journal of physiology. Renal physiology 2011 Apr;300(4):F830-7 (full text)

[57] Kopple JD, Kalantar-Zadeh K, Mehrotra R et al. Risks of chronic metabolic acidosis in patients with chronic kidney disease. Kidney international. Supplement 2005 Jun;(95):S21-7 (full text)

[58] Kamel KS, Halperin ML Acid-base problems in diabetic ketoacidosis. The New England journal of medicine 2015 Feb 5;372(6):546-54

[59] Weber C, Kocher S, Neeser K et al. Prevention of diabetic ketoacidosis and self-monitoring of ketone bodies: an overview. Current medical research and opinion 2009 May;25(5):1197-207

[60] Palmer BF, Clegg DJ Electrolyte and Acid-Base Disturbances in Patients with Diabetes Mellitus. The New England journal of medicine 2015 Aug 6;373(6):548-59

[61] Kraut JA, Madias NE Lactic acidosis. The New England journal of medicine 2015 Mar 12;372(11):1078-9 (full text)

[62] Andersen LW, Mackenhauer J, Roberts JC et al. Etiology and therapeutic approach to elevated lactate levels. Mayo Clinic proceedings 2013 Oct;88(10):1127-40

[63] Suh S Metformin-associated lactic acidosis. Endocrinology and metabolism (Seoul, Korea) 2015 Mar 27;30(1):45-6 (full text)

[64] Kowlgi NG, Chhabra L D-lactic acidosis: an underrecognized complication of short bowel syndrome. Gastroenterology research and practice 2015;2015:476215 (full text)

[65] Jammalamadaka D, Raissi S Ethylene glycol, methanol and isopropyl alcohol intoxication. The American journal of the medical sciences 2010 Mar;339(3):276-81

[66] Soghoian S, Sinert R, Wiener SW et al. Ethylene glycol toxicity presenting with non-anion gap metabolic acidosis. Basic & clinical pharmacology & toxicology 2009 Jan;104(1):22-6 (full text)

[67] Barceloux DG, Bond GR, Krenzelok EP et al. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol poisoning. Journal of toxicology. Clinical toxicology 2002;40(4):415-46

[68] Barceloux DG, Krenzelok EP, Olson K et al. American Academy of Clinical Toxicology Practice Guidelines on the Treatment of Ethylene Glycol Poisoning. Ad Hoc Committee. Journal of toxicology. Clinical toxicology 1999;37(5):537-60

[69] Hovda KE, Mundal H, Urdal P et al. Extremely slow formate elimination in severe methanol poisoning: a fatal case report. Clinical toxicology (Philadelphia, Pa.) 2007 Jun-Aug;45(5):516-21

[70] BENNETT IL Jr, CARY FH, MITCHELL GL Jr et al. Acute methyl alcohol poisoning: a review based on experiences in an outbreak of 323 cases. Medicine 1953 Dec;32(4):431-63

[71] Jacobsen D, Ovrebø S, Sejersted OM et al. Toxicokinetics of formate during hemodialysis. Acta medica Scandinavica 1983;214(5):409-12

[72] Lorković H Influence of changes in pH on the mechanical activity of cardiac muscle. Circulation research 1966 Oct;19(4):711-20

[73] Kraut JA, Kurtz I Use of base in the treatment of acute severe organic acidosis by nephrologists and critical care physicians: results of an online survey. Clinical and experimental nephrology 2006 Jun;10(2):111-7

[74] Curley GF, Laffey JG Acidosis in the critically ill - balancing risks and benefits to optimize outcome. Critical care (London, England) 2014 Apr 3;18(2):129 (full text)

[75] Velissaris D, Karamouzos V, Ktenopoulos N et al. The Use of Sodium Bicarbonate in the Treatment of Acidosis in Sepsis: A Literature Update on a Long Term Debate. Critical care research and practice 2015;2015:605830 (full text)

[76] Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Critical care medicine 2013 Feb;41(2):580-637

[77] Weil MH, Afifi AA Experimental and clinical studies on lactate and pyruvate as indicators of the severity of acute circulatory failure (shock). Circulation 1970 Jun;41(6):989-1001

[78] Stacpoole PW, Wright EC, Baumgartner TG et al. A controlled clinical trial of dichloroacetate for treatment of lactic acidosis in adults. The Dichloroacetate-Lactic Acidosis Study Group. The New England journal of medicine 1992 Nov 26;327(22):1564-9 (full text)

[79] Sabatini S, Kurtzman NA Bicarbonate therapy in severe metabolic acidosis. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2009 Apr;20(4):692-5 (full text)

[80] Chua HR, Schneider A, Bellomo R et al. Bicarbonate in diabetic ketoacidosis - a systematic review. Annals of intensive care 2011 Jul 6;1(1):23

[81] Rodríguez-Gutiérrez R, Cámara-Lemarroy CR, Quintanilla-Flores DL et al. Severe Ketoacidosis (pH ≤ 6.9) in Type 2 Diabetes: More Frequent and Less Ominous Than Previously Thought. BioMed research international 2015;2015:134780 (full text)

[82] Glaser N, Barnett P, McCaslin I et al. Risk factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. The Pediatric Emergency Medicine Collaborative Research Committee of the American Academy of Pediatrics. The New England journal of medicine 2001 Jan 25;344(4):264-9 (full text)

[83] Adrogué HJ, Wilson H, Boyd AE 3rd et al. Plasma acid-base patterns in diabetic ketoacidosis. The New England journal of medicine 1982 Dec 23;307(26):1603-10

[84] Taylor D, Durward A, Tibby SM et al. The influence of hyperchloraemia on acid base interpretation in diabetic ketoacidosis. Intensive care medicine 2006 Feb;32(2):295-301

[85] Gamba G, Oseguera J, Castrejón M et al. Bicarbonate therapy in severe diabetic ketoacidosis. A double blind, randomized, placebo controlled trial. Revista de investigacion clinica; organo del Hospital de Enfermedades de la Nutricion 1991 Jul-Sep;43(3):234-8

[86] Lever E, Jaspan JB Sodium bicarbonate therapy in severe diabetic ketoacidosis. The American journal of medicine 1983 Aug;75(2):263-8

[87] Viallon A, Zeni F, Lafond P et al. Does bicarbonate therapy improve the management of severe diabetic ketoacidosis? Critical care medicine 1999 Dec;27(12):2690-3

[88] Green SM, Rothrock SG, Ho JD et al. Failure of adjunctive bicarbonate to improve outcome in severe pediatric diabetic ketoacidosis. Annals of emergency medicine 1998 Jan;31(1):41-8

[89] Krajewski ML, Raghunathan K, Paluszkiewicz SM et al. Meta-analysis of high- versus low-chloride content in perioperative and critical care fluid resuscitation. The British journal of surgery 2015 Jan;102(1):24-36 (full text)

[90] McSherry E, Morris RC Jr Attainment and maintenance of normal stature with alkali therapy in infants and children with classic renal tubular acidosis. The Journal of clinical investigation 1978 Feb;61(2):509-27

[91] Chen W, Abramowitz MK Treatment of metabolic acidosis in patients with CKD. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2014 Feb;63(2):311-7

[92] Dobre M, Rahman M, Hostetter TH et al. Current status of bicarbonate in CKD. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2015 Mar;26(3):515-23 (full text)

[93] Mendoza FJ, Lopez I, Montes de Oca A et al. Metabolic acidosis inhibits soft tissue calcification in uremic rats. Kidney international 2008 Feb;73(4):407-14 (full text)

[94] Lomashvili K, Garg P, O'Neill WC et al. Chemical and hormonal determinants of vascular calcification in vitro. Kidney international 2006 Apr;69(8):1464-70 (full text)

[95] Fernandez PC, Cohen RM, Feldman GM et al. The concept of bicarbonate distribution space: the crucial role of body buffers. Kidney international 1989 Nov;36(5):747-52 (full text)

[96] Forsythe SM, Schmidt GA Sodium bicarbonate for the treatment of lactic acidosis. Chest 2000 Jan;117(1):260-7

[97] Huseby JS, Gumprecht DG Hemodynamic effects of rapid bolus hypertonic sodium bicarbonate. Chest 1981 May;79(5):552-4

[98] Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB et al. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes care 2006 Dec;29(12):2739-48

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Contenuti articolo
    release  1
    pubblicata il  09 dicembre 2016 
    Da

    Giuseppe Regolisti1, Filippo Fani1, Riccardo Antoniotti1, Giuseppe Castellano2, Elena Cremaschi1, Paolo Greco1, Elisabetta Parenti1, Santo Morabito3, Alice Sabatino1, Enrico Fiaccadori1

    (1) Unità di Fisiopatologia dell’Insufficienza Renale Acuta e Cronica. Università degli Studi di Parma
    (2) Nefrologia, Dialisi e Trapianto. Università di Bari
    (3) SSD Dialisi. Università di Roma La Sapienza. Roma

    Corrispondenza a: Dr. Giuseppe Regolisti; Unità di Fisiopatologia dell’Insufficienza Renale Acuta e Cronica Università degli Studi di Parma Via Gramsci 14, 43100 Parma; E-mail: giuregolisti@gmail.com

    Parole chiave: acidosi metabolica, equilibrio acido-base, gap anionico, insufficienza renale, intossicazioni acute
    Key words: acid-base equilibrium, acute intoxication, anion gap, metabolic acidosis, renal failure


    Editor in chief
    dr. Biagio Raffaele Di Iorio
    Co-redattori
    dr.ssa Cristiana Rollino
    dr. Gaetano La Manna
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    dr. Antonio Bellasi
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    Direttore responsabile
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