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Best practice

Il catetere per dialisi peritoneale

Posizionamento chirurgico standard "open"

Stefano Santarelli - U.O. Nefrologia e Dialisi – Ospedale “Carlo Urbani” – Jesi (AN) 

Introduzione e revisione della letteratura

La tecnica di posizionamento chirurgico standard “open” è la più diffusa in tutto il mondo. Essa viene utilizzata sia dai nefrologi che dai chirurghi, nella maggior parte dei casi, ma non sempre, con “team” dedicati. Pur essendo una tecnica alla portata dei nefrologi, essi preferiscono utilizzare le tecniche percutanee e la chirurgica “open” viene praticata maggiormente dai chirurghi anche se ci sono notevoli differenze tra Stati Uniti, Asia ed Europa [1].

Da una ricerca effettuata nel Regno Unito, pubblicata recentemente, su 43 Unità Operative di dialisi peritoneale (DP), è emerso che il catetere peritoneale viene posizionato da specialisti chirurghi nel 71,7% dei casi, da specialisti nefrologi nel 19,3% e da altre figure professionali (specializzandi e anche infermieri specializzati) nel restante 9% dei casi. In più del 50% dei Centri viene usata solo la tecnica chirurgica “open”, mentre nei restanti si impiegano, oltre a questa, anche  le varie tecniche percutanee [2].

In Italia gli ultimi dati risalgono al 2010 e sono quelli del censimento del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale della SIN: essi mostrano che il posizionamento viene effettuato dal chirurgo nel 36% dei casi, dal nefrologo nel 28%, dalle due figure insieme nel 32% (manca il dato del 4% dei Centri). La tecnica chirurgica “open” è quella più usata (87%), seguita dalle percutanee (2%), dalla laparoscopica (5%) e da altre modalità (6%) [3].

I risultati della tecnica chirurgica “open” sono buoni indipendentemente dal fatto che l’operatore sia un nefrologo o un chirurgo. Esistono molte esperienze positive di posizionamento con questa tecnica effettuata da nefrologi, ed una interessante è stata riportata recentemente dal gruppo di Li e Chow di Hong Kong [4]. Gli stessi autori hanno pubblicato anche una revisione della letteratura dalla quale si evince però che i nefrologi prediligono le tecniche percutanee [1] .    

Il problema principale che condiziona la sopravvivenza di un catetere, e quindi la possibilità, per un paziente, di continuare ad essere dializzato con la DP, è il malfunzionamento dovuto a complicanze meccaniche quali la dislocazione e l’occlusione. Con la metodica “open”, le principali casistiche dell’ultimo decennio (almeno 50 cateteri posizionati, con follow-up superiore a 3 mesi)  [5] riportano una incidenza di tale complicanze che va dal 10 al 17%. Le metodiche percutanee avrebbero una incidenza di occlusione inferiore, dal 2 al 13%, ma è molto elevata l’incidenza di leakage, che va dal 2 al 18%. Non si avrebbe leakage invece con le tecniche chirurgica “open” e videolaparoscopica, che prevedono l’apertura del peritoneo con minilaparotomia e la sua chiusura con borsa di tabacco, come dimostrato da un recente lavoro di Yang, il quale su 228 posizionamenti di catetere in “open” e 9 revisioni videolaparoscopiche, non ha avuto alcun episodio di tale complicanza [6]. Solo la tecnica videolaparoscopica avanzata [7], [8] può dare vantaggi per quanto riguarda l’incidenza di occlusione e dislocazione, che con tale metodica è dello 0-0,5%, ma i problemi per una sua maggiore diffusione sono notevoli. 

Tecnica

Per l’accesso alla cavità addominale viene utilizzata una minilaparotomia, che consente un controllo diretto visivo delle strutture della parete addominale per ridurre il rischio di lesioni vascolari ed intestinali. Essa viene eseguita nella sede dove verrà collocata la cuffia interna del catetere, generalmente in sede sottombelicale paramediana (2-3 cm sotto la linea ombelicale trasversa, 2-3 cm lateralmente alla linea alba), indifferentemente a destra o a sinistra.

Si effettua l’anestesia che di solito è locale [figura 1]. Nei casi nei quali si debbano effettuare altri interventi, quali ernioplastiche o laparoplastiche di dimensioni tali da far prevedere di dover utilizzare una eccessiva quantità di anestetico locale, l’anestesia dovrà essere generale o spinale.

Si incidono la cute ed il sottocute [figura 2]  e si arriva alla fascia anteriore del muscolo retto dell’addome [figura 3] che viene incisa a su volta [figura 4]. Si divaricano le fibre muscolari, facendo particolare attenzione a non lesionare l’arteria epigastrica inferiore, che talvolta si può incontrare decorrente tra le stesse, e si mette in evidenza la fascia posteriore del muscolo retto ed il peritoneo [Figura 5]. Se si sta operando in anestesia locale, si effettua una infiltrazione di anestetico sulle due strutture [Figura 6]. Queste due strutture o il solo peritoneo, qualora la fascia sia stata già aperta, vengono afferrate con due pinze e sollevate in modo da allontanare eventuali anse intestinali che fossero addossate; poi si effettua, con una forbice, un piccolo taglio (5 mm circa) di apertura del peritoneo [Figura 7]. Si confeziona la borsa di tabacco con un filo riassorbibile, cercando di comprendere in essa anche la fascia posteriore del muscolo retto [Figura 8, Figura 9]. Questo consentirà, al termine dell’intervento, una chiusura che annullerà quasi completamente il rischio di leakage, anche nel caso sia necessario un inizio immediato post-operatorio della DP.

A questo punto si inserisce, attraverso l’apertura del peritoneo,  il catetere di Tenckhoff mandrinato con un introduttore di Guyton lubrificato [Figura 10, Figura 11], e lo si lascia in sede (pelvi) sfilando l’introduttore.  Si posiziona la cuffia interna del catetere al di sopra del peritoneo, si stringe la borsa di tabacco (senza annodarla), per effettuare una prova di funzionamento con un litro di  soluzione dialitica; se si ha un buon funzionamento, si chiude  con diversi nodi la borsa [Figura 12], alcuni dei quali coinvolgono anche il margine superiore della cuffia interna, dopo aver fatto circondare il catetere dal filo [Figura 13]; così si rende stabile l’ancoraggio per circa un mese, tempo durante il quale il filo verrà riassorbito ed il catetere sarà tenuto in sito dal tessuto cicatriziale che si formerà intorno ad esso.

La fascia anteriore del muscolo retto verrà suturata dal basso verso l’alto [Figura 14] lasciando uscire il catetere dall’angolo superiore della sutura stessa [Figura 15]. Questa manovra, facendo mantenere al catetere la memoria elastica e quindi l’inclinazione verso il basso, dovrebbe minimizzare il pericolo di dislocazione. Una variante, che ha sempre lo scopo di mantenere la memoria elastica del catetere, è quella di incidere la fascia superficiale trasversalmente (in fase di apertura della parete addominale) e poi far fuoriuscire la parte esterna del catetere e la cuffia superficiale attraverso un foro, praticato, con un bisturi, lateralmente e cranialmente, all’incisione della fascia superficiale [9].

Si effettua l’infiltrazione di anestetico (se si opera in anestesia locale) nel sottocute e nella zona di cute dove è prevista l’emergenza del catetere [Figura 16].

Con un tunnellizzatore curvo [Figura 17] si configura il percorso sottocutaneo del catetere con direzione latero-inferiore [Figura 18] e si posiziona la cuffia esterna a circa 2 cm dall’exit site [Figura 19]. Si suturano il sottocutaneo con sutura a punti singoli [Figura 20] e la cute con intradermica [Figura 21] o anch’essa con punti singoli. 

Discussione  

La tecnica chirurgica “open” in anestesia locale, oltre ad essere la più diffusa al mondo, continua ad essere il “gold standard” nel posizionamento del catetere per DP.

E’ da preferire, se disponibile, alle tecniche cieche  (percutanea e fluoroscopica). Il paziente, migliore candidato a questa tecnica, è preferibile non abbia mai avuto interventi chirurgici addominali.

 

Aspetti fondamentali per un buon posizionamento “open” possono essere considerati i seguenti:

  • Nell’equipe, sul campo operatorio, è opportuno che sia sempre presente il nefrologo se possibile come primo operatore altrimenti come aiuto-chirurgo;
  • raccomandata, in sala operatoria, è la presenza dell’infermiere di DP;
  • confezionare sempre la borsa di tabacco con la maggiore accuratezza possibile, cercando di comprendere la fascia posteriore del retto e il peritoneo;
  • affondare la cuffia interna, tra le fibre del muscolo retto, parallela ad esse e suturare la fascia dal basso verso l’alto.

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release  1
pubblicata il  27 settembre 2012 
Da Stefano Santarelli
Parole chiave: catetere peritoneale, posizionamento chirurgico
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