La rete delle conoscenze nefrologiche
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La rete delle conoscenze nefrologiche
La possibilità di monitorare l'urea mediante un biosensore in corso di PFD ha aperto interessanti prospettive di nuovi studi di cinetica intradialitica. Scopo del lavoro è la descrizione della curva di decremento dell'urea mediante due modelli, rispettivamente mono (MCM) e bicompartimentale (BCM) derivati dalla farmacocinetica. Sono stati studiati 20 pazienti e l'accuratezza del "fitting tra dati sperimentali e i due modelli è stata valutata attraverso il "log-likelihood ratio" ed il test r2. IL BCM consente un miglior 'fitting' (r2 = 0.998 ± 0.002, log-likelihood 20 ± 5) rispetto al MCM (r2 = 0.983 ± 0.019, log-likelihood 38 ± 9). Secondo BCM è possibile scomporre il trattamento in due fasi, una prima rapida ed una seconda lenta ed estrapolare un valore di KT/V (KT/Vmf). La regressione lineare multipla ha evidenziato nel volume di distribuzione e nella clearance del filtro, i fattori determinanti la fase rapida della curva. Abbiamo infine confrontato KT/Vmf con KT/V derivato dalla quantificazione diretta (KT/Vddq): nessuna differenza significativa è presente fra i due valori. In conclusione BCM consente una adeguata descrizione della curva di decremento dell'urea è permette una stima dell'indice KT/V basato su un modello a due compartimenti. (Giorn It Nefrol 1996; 13 11-17)
Studi clinici e sperimentali sostengono l'ipotesi che nelle nefropatie i lipidi plasmatici giochino un ruolo di primo piano nella progressione del danno renale. Al fine di rilevare la presenza di un'iniziale disfunzione renale in soggetti non nefropatici con ipercolesterolemia primitiva, abbiamo dosato il tasso di microalbuminuria (Mi) in 40 soggetti (11 maschi e 29 femmine) con iperlipidemia tipo IIA o IIB-OMS, di grado severo. Tutti i soggetti erano esenti da malattie cardiovascolari, ipertensione arteriosa e diabete. Venti soggetti normolipidemici sono stati usati come controllo. Il tasso di Mi (mg/L, media ± DS) è risultato pari a 14 ± 13 nei soggetti dislipidemici e 11 ± 8 nei controlli (p=NS). Nessuna correlazione è stata rilevata tra i livelli di Mi e le concentrazioni dei lipidi plasmatici. Tali dati sembrano indicare che l'ipercolesterolemia di per se non si associa ad alterazioni renali rilevabili mediante il dosaggio della Mi. (Giorn It Nefrol 1996, 13: 19-23).
L'ecocardiografia consente una valutazione completa e non invasiva della funzione ventricolare sinistra. In un precedente lavoro abbiamo dimostrato un peggioramento della contrattilità miocardica dopo 20' di bicarbonato-dialisi con cuprophan (BH), ma non in corso di PFD. Erano presenti, contemporaneamente, segni di bioincompatibilità (aumento del C3a e calo dei leucociti) solo durante BH. Allo scopo di escludere che il miglior effetto della PFD fosse dovuto soprattutto agli effetti favorevoli del trasporto convettivo piuttosto che alla buona biocompatibilità della metodica, abbiamo condotto il presente studio che comprende BH, PFD e BH con membrana biocompatibile (polimetilmetacrilato). Anche nel presente lavoro i segni di bioincompatibilità ed il peggioramento della funzione ventricolare sinistra si sono evidenziati a 20' solo in BH con cuprophan, confermando l'ipotesi della prevalente influenza di tali fenomeni sulla funzione miocardica. Al termine di ciascuno dei tre trattamenti si e verificata una ripresa della performance ventricolare sinistra, probabilmente dipendente dalle modificazioni elettrolitiche indotte dalla dialisi e/o dalla cessazione della bioincompatibilità. (Giorn It Nefrol 1996; 13: 25-29).
Scopo di questo lavoro è la valutazione simultanea del trasporto tubulare ed eritrocitario del sodio in pazienti con nefropatia policistica. Sono stati studiati in 15 pazienti (5 maschi, 10 femmine, età mediana 33 anni, range 16-51 anni; 6 ipertesi con PA _140/90 mmHg): GFR (clearance EDTA Cr51), riassorbimento tubulare segmentario del sodio (clearance del litio), attività reninica, aldosterone sierico ed urinario, ANP, attività della pompa del sodio e concentrazione intracellulare di sodio negli eritrociti. I risultati sono espressi come mediana e ranges. La concentrazione intracellulare di sodio era significativamente (p=0.003) piu elevata, [11.5 mmol/L GR (9.9-12.8) vs 8.7 (7.6-10.3)] e l'attività della pompa Na-K significativamente (p=0.002) ridotta, [178 h-3 (144-224) vs 266 (200-397)] nei pazienti con nefropatia policistica ipertesi rispetto ai normotesi. La sodiuria delle 24 ore precedenti l'indagine era sovrapponibile nei normotesi e negli ipertesi. L'escrezione frazionale del sodio (FENa) è risultata significativamente (p=0.025) aumentata nei pazienti ipertesi rispetto ai normotesi [1.62% (1.29-1.88) vs 0.97 (0.55-2.36)]. 11 riassorbimento prossimale frazionale del sodio e risultato sovrapponibile nei due gruppi di pazienti [76.9% (68.6-87.6) vs 78.6 (71. 9-84.9)]. Il riassorbimento distale frazionale di sodio è risultato significativamente (p=0.025) inferiore nei pazienti ipertesi rispetto ai normotesi [92.4% (87.4-95.2) vs 95.5% (90.7-96.8)]. La FE-Na era correlata direttamente con: ANP (rho=.62; p=0.02), PAM (rho=.58; p=0.03), inversamente con PRA (rho=-.68; p=0.01) e Pompa Na-K (rho=-.68; p=0.01 ). La PAM correlava inversamente con la pompa Na-K (rho=.-69; p=0.01 ) e direttamente con [Nai] (rho=.66; p=0.01). I pazienti con nefropatia policistica ipertesi hanno un'escrezione frazionale del Na significativamente aumentata rispetto ai normotesi, dovuta ad un ridotto riassorbimento del catione nei siti distali del nefrone. Le modificazioni del trasporto transmembrana del Na, verosimilmente finalizzate al mantenimento del bilancio del volume extracellulare, potrebbero avere un ruolo patogenetico nei confronti dell'ipertensione arteriosa. (Giorn It Nefrol 1996; 13: 31- 7)
Utilizzando quattro monitor: Monitral SC AFB, Fresenius 2008 E, Bellco Multimat e Gambro AK 10, sono state esaminate, in un impianto di dialisi fornito di osmosi inversa e regolarmente sottoposto a periodiche e frequenti procedure di disinfezione, le variazioni delle caratteristiche microbiologiche dell'acqua di dialisi dall'osmosi inversa fino alla sua trasformazione in dialisato. Con i primi tre monitor, rispettivamente muniti di ultrafiltro dialisato in poliamide (Diaclear), in polisulfone (Diasafe) e polisulfone Amicon (Multiclean), lo studio è stato condotto al termine della 2a ora di HD, alla 10a, 20a, 30a e 40a HD dalla sostituzione dell'ultrafiltro, mentre con il 4o monitor non munito di ultrafiltro è stato effettuato al termine della 2a ora di tre HD. I campioni testati furono prelevati all'uscita dell'osmosi inversa, all'ingresso monitor, sul dialisato in uscita dal monitor e sul dialisato all'uscita degli ultrafiltri. Inoltre, alla fine della 2a ora di ciascuna HD, sono stati anche effettuati prelievi sui concentrati al fine di constatarne la loro sterilità. Complessivamente: l) all'uscita dell'osmosi inversa l'acqua trattata risultò sempre batteriologicamente sterile e LAL negativa; 2) all'ingresso monitor, pur mantenendo le sue caratteristiche di acqua batteriologicamente sterile, risultò talvolta LAL positiva; 3) all'uscita monitor il dialisato, a fronte di una accertata sterilità dei concentrati, presentò sempre una reattività al LAL test associatasi a presenza di colonie batteriche solo in due HD; 4) trattato dagli ultrafiltri, relativamente ai tre monitor che ne erano provvisti, il dialisato risultò sempre caratterizzato da assenza di cariche batteriche nonche da una negatività del LAL test. In conclusione, i dati dello studio individuano nel circuito idraulico interno del monitor la principale fonte di contaminazione endotossinica del dialisato, adducendo evidenze a favore degli ultrafiltri testati quali idonei sistemi di cattura delle endotossine e/o dei loro frammenti presenti nel dialisato. (Giorn It Nefrol 1996; 13: 39-45)
In un precedente studio. abbiamo dimostrato che i pazienti in trattamento dialitico con membrane di cuprophan presentano una produzione monocitaria di IL-6 significativamente maggiore sia rispetto ai soggetti normali che ai pazienti uremici cronici non ancora in trattamento dialitico. La dialisi peritoneale, che utilizza come membrana dializzante il peritoneo, è considerata essere un trattamento piu biocompatibile rispetto all'emodialisi extracorporea. Allo scopo di valutare la biocompatibilità della dialisi peritoneale. abbiamo confrontato la produzione spontanea di IL-6 e di β2-m da parte delle cellule mononucleari periferiche dei pazienti intrattamento dialitico cronico extracorporeo e peritoneale. Il nostro studio ha dimostrato che la produzione spontanea di IL-6 da parte delle cellulelinfomonocitarie ottenute dai pazienti in dialisi peritoneale (600.7 ± 104.3 pg/3 x 106 PBMC/24 hr) ed in HD (664.4 ± 138.9 pg/3x106 PBMC/24 hr) è statisticamente più alta rispetto a quella ottenuta dalle PBMC dei soggetti controllo (14 2 ± 3,6 pg/3x106 PBMC/24 hr, p>0.01) e dei pazienti affetti da insufficienza renale cronica in terapia conservativa (18 6 ± 4.0 pg/3x106 PBMC/24 hr, p>0.01) Analogamente, è risultata maggiore nei pazienti in trattamento dialitico peritoneale ed extracorporeo rispetto ai soggetti controllo ed ai pazienti uremici cronici non ancora dializzati. In conclusione, la CAPD induce una attivazione sistemica cronica delle cellule mononucleari periferiche con conseguente rilascio di IL-6 e β2-m. Questi segni di infiammazione sistemica, sovrapponibili a quelli dei pazienti in HD, indicano che la CAPD è un trattamento dialitico bioincompatibile così come la dialisi extracorporea. (Giorn It Nefrol 1996; 13: 47-52)
In CAPD, la funzione renale residua (FRR) gioca un ruolo importante nella somma complessiva delIe clearance settimanali delle piccole molecole. Abbiamo voluto valutare se esistano delle differenze in alcuni parametri nutrizionali tra i pazienti con o senza funzione renale residua, che presentino un eguale KT/V totale. Così abbiamo confrontato due gruppi di pazienti con eguale KT/V settimanale: Gruppo A senza FRR (n=7, KT/V 2.07 ± 0.2) e Gruppo B con FRR (n=7, KT/V 2.11 ± 0.1, Kru 1.13 ± 0.8, Krcr 2.01 ± 1.5 ml/min) contribuendo con una media del 15% (range 5.5-28) alla determinazione del KT/V totale. I due gruppi sono selezionati da 52 pazienti in CAPD da più di 9 mesi e confrontabili per età anagrafica (A=64.6+7, B=64.1+7 anni), età dialitica (A=39.8 ± 25, B=36.3 ± 31 mesi), peso corporeo (A=64 ± 3.9, B=64.7 ± 7.4 kg), BMI (A=26.6 ± 2.9, B=25.8 ± 3.6). I due gruppi presentano una differenza significativa nei valori di transferrina (A=209 ± 51, B=278 ± 24 mg/dl, p>0.006), nPCR (A=0.87 ± 0.07, B=1.11 ± 0.07 g/kg/day, p=0.00) ed albumina (A=3.31 ± 0.1, B=3.55 ± 0.2, p>0.02). nPCR correla in modo significativo con il KT/V nel gruppo A (r=0.823, p>0.05) e nel gruppo B (r=0.873,p>0.01) e con la FRR nel gruppo B (r=0.742, p>0.06). In altre parole la FRR nel gruppo B correla significativamente con l'albumina (r=0.861, p>0.02) e la transferrina (r=0.901, p>0.006). I dati sottolineano l'importanza della FRR nella determinazione di alcuni parametri nutrizionali e delI'nPCR. Nei pazienti senza FRR in CAPD si devono monitorare strettamente l'nPCR e i parametri nutrizionali per prescrivere un'appropriata tecnica dialitica. (Giorn It Nefrol 1996, 13: 53-8)
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