La rete delle conoscenze nefrologiche
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La rete delle conoscenze nefrologiche
Questo rapporto del Registro Italiano delle Biopsie Renali (RIBR) descrive l'analisi dei dati, relativi a 15.461 biopsie renali (BR), pervenuti negli ultimi sette anni (1987-1993). Nel corso degli anni 1987-88 sono state raccolte solo le diagnosi di 3.686 BR, mentre dal 1989 in poi, con l'introduzione di una scheda più dettagliata, che includeva dati anagrafici (età e sesso) e quadri clinici (sintomi e funzionalit`a renale), sono stati raccolti i dati di 11.775 BR. Questo è il primo rapporto in campo internazionale che raccolga i dati di un elevato numero di BR, provenienti dal 96% delle unità nefrologiche italiane che praticano correntemente la BR. Le BR sono state effettuate prevalentemente nei pazienti adulti (93%). Le BR praticate nei bambini (età < 14 anni) sono state 1.067. I pazienti che hanno ricevuto la BR erano prevalentemente di sesso maschile (65.4%). Le BR sono state effettuate nel 92.5% dei casi su reni nativi e nel 7.5% su reni trapiantati. Lo studio della BR è stato eseguito prevalentemente con la microscopia ottica e con la tecnica dell'immunofluorescenza, mentre la microscopia elettronica è stata applicata solo nel 37.7% dei casi. Il materiale bioptico è risultato inadeguato nel 3% e non diagnostico nel 2.3% dei casi. La BR ha evidenziato un tessuto renale normale nell'1.9% e un quadro terminale di nefropatia nel 1.5% dei casi. I dati ottenuti hanno dimostrato che la frequenza delle nefropatie, suddivise per gruppi, è stata pressochè costante nel corso dei 7 anni; lo stesso comportamento si osservava nell'analisi delle singole forme di nefropatie, sia primitive che secondarie. Ciò fa concludere che in Italia, nel corso di questi 7 anni, non c'è stata una variazione notevole della patologia nefrologica diagnosticata con la BR. Tuttavia, è stata osservata una maggior frequenza di due gruppi di patologia renale: le GN primitive (53.6%), e quelle secondarie (22.7%). Nelle forme primitive, la diagnosi piu frequente è stata la IgAN (35.2%), la GN membranosa (20.7%) e la glomerulosclerosi focale (11.8%). Nelle GN secondarie, sono state particolarmente frequenti le forme da immunopatie (11.6%) e quelle in corso di malattie disgammaglobulinemiche (6.1%). Tra le immunopatie, prevalevano la GN lupica (51.6%) e le vascoliti (25.9%), mentre tra le disgammaglobulinemie erano più frequenti l'amiloidosi renale (39.3%), la crioglobulinemia mista essenziale (30.9%) ed il mieloma multiplo (17.9%). La raccolta dei dati clinici sulle 11.775 BR pervenute nel corso degli ultimi 5 anni (1989-93) ha dimostrato che la BR è stata effettuata prevalentemente nelle anomalie urinarie (32%) e nella sindrome nefrosica (27.3%), seguite dalla macroematuria corrente (8.7%) e dalla sindrome nefritica (5.6%). L'insufficienza renale acuta era presente nel 13.1% dei pazienti, mentre l'insufficienza renale cronica si osservava nel 22.9% dei casi biopsiati. Nella sindrome nefrosica era più frequente la GN membranosa (31.6%), la glomerulosclerosi focale (11.9%) e la GN a lesioni minime (11.6%), mentre nella sindrome nefritica si osservava più frequentemente la GN acuta poststreptococcica (15.1%) e la IgAN (13.2%). Nelle anomalie urinarie (27.9%) e nelle macroematurie ricorrenti (69.7%) era frequente la diagnosi di IgAN. L'insufficienza renale acuta era presente con maggior frequenza nella BR dei trapianti renale (30.4%), quella cronica ricorreva maggiormente sia nei trapianti renali (16%) che nelle IgAN (13.3%). Il RIBR propone un ulteriore ampliamento del programma con i seguenti punti: 1) apertura di una sezione pediatrica, che raccolga tutte le BR effettuate in pazienti con età >18 anni; 2) valutazione annuale della funzione renale nei casi arruolati nel RIBR; 3) pubblicazione dei dati sulla rete INTERNET, per una migliore diffusione e utilizzazione dei risultati da parte del mondo scientifico internazionale. (Giorn It Nefrol 1996; 13 133-43)
Nella casistica complessiva del Policlinico S. Orsola (736 trapianti di rene, 149 da donatore vivente, effettuati dal '68 al '94) sono stati selezionati, per omogeneita e conformita statistica, 92 trapianti da vivente eseguiti dal 9/77 al 1/95. La sopravvivenza complessiva del rene è risultata 82% a 5 anni e 65% a 10 anni. I fattori più influenti sull'esito del trapianto sono stati: a) compatibilità HLA: GS 100% per gli HLA identici, 53% per identita HLA > 25%; b) grado di sensibilizzazione pre-trapianto: GS 83% nei pazienti non iperimmunizzati vs 74% negli iperimmunizzati; c) indice di stimolazione delle MLC D-R: GS 87% per IS >3.5 vs 72% per IS>=3.5; d) differenza di età D-R: GS 88% per differenza >10 anni vs 82% per differenza >10 anni. I migliori risultati si sono ottenuti con terapia triplice a basso dosaggio con steroidi, ciclosporina e azatioprina: GS 100% vs 83% con S+CsA e 78% con S+Aza. Gli episodi di rigetto hanno condizionato il GS solo se ricorrenti: GS 74% vs 84 e 80% rispettivamente, per i casi senza e con un unico rigetto. L'incidenza di complicanze chirurgiche e infettive è risultata minore rispetto al trapianto da cadavere, grazie alla programmazione dell intervento, all’estesa valutazione clinico-strumentale preoperatoria e alla minor immunodepressione farmacologica del ricevente. (Giorn It Nefrol 1996, 13: 163-73).
Le molecole di adesione di leucociti e piastrine sono antigeni superficiali che stanno progressivamente emergendo come nuovi indici di valutazione della biocompatibilità. Tali molecole potrebbero infatti essere implicate in fenomeni biologici di rilievo conseguenti al contatto cellule-membrane dei leucociti con l'endotelio vascolare e/o interazioni leucociti-piastrine. Nel nostro studio abbiamo valutato e confrontato l'espressione degli antigeni di superficie di leucociti e piastrine (mediante immunofluorescenza indiretta ed analisi citofluorimetrica) ed i livelli plasmatici delle selectine solubili P ed E (mediante metodica ELISA) durante bicarbonato HD con 3 differenti membrane sintetiche: polisulfone, poliacrilonitrile e SPAN. Quest'ultima è una membrana in poliacrilonitrile che presenta una riduzione delle cariche elettriche negative di superficie. Sei pazienti affetti da uremia terminale sono stati dializzati per 2 settimane consecutive con ciascuna membrana in sequenza randomizzata. I prelievi ematici sono stati eseguiti al tempo 0, 8', 15' e fine dialisi. Per l'analisi su neutrofili e monociti sono stati utilizzati gli anticorpi monoclonali anti-CD11b (CR3: molecola coinvolta nell'interazione leucociti-cellule endoteliali), anti Sialyl-LewisX (CD15s: contro-recettore per le selectine cellulari P ed E) ed anti-CD61 (marker piastrinico la cui presenza sulla superficie leucocitaria indica la formazione di aggregati piastrine-leucociti). L'attivazione piastrinica è stata valutata mediante l'anticorpo anti-CD62P. I risultati ottenuti hanno mostrato che una certa modulazione nell'espressione leucocitaria di CD11 b e CD61 era presente dopo 8' e 15' di HD. Tuttavia non sono state riscontrate significative variazioni tra le 3 membrane nell'espressione di tali molecole a fine dialisi. Una significativa correlazione diretta è stata riscontrata tra aumentata espressione di CD11b sui leucociti ed aggregati piastrine-leucociti (leucociti CD61 positivi). Questo suggerisce che la molecola CD11b potrebbe essere direttamente coinvolta nell'adesione delle piastrine ai leucociti circolanti. Con nessuna membrana sono stati osservati durante la dialisi segni di attivazione piastrinica. I livelli pre-dialisi di CD62P solubile erano significativamente più elevati nei pazienti rispetto ai soggetti sani e non si modificavano durante HD. I livelli di selectina E solubile erano parimenti non modificati durante la dialisi ma non differivano significativamente da quelli dei soggetti sani. La valutazione delle molecole di adesione cellulari e solubili può rappresentare un utile marker di dialisi in quanto possono mediare le interazioni per valutare la biocompatibilità delle membrane per emodialisi. (Giorn It Nefrol 1996; 13: 175-85).
Il presente studio si è posto come obiettivo l'analisi dei costi diretti nel 1993 della dialisi in un campione di 12 centri dialisi italiani. Soltanto per l'emodialisi è stato possibile ottenere un dato di costo significativo della realtà esistente, mentre per la dialisi peritoneale il dato trovato può essere ritenuto solamente ’indicativo’. Il costo medio per la prestazione emodialitica (comprensivo di personale, ammortamento macchinari e manutenzione, materiale dialitico, farmaci e altri materiali sanitari) è di L 307.389, le singole voci che maggiormente incidono sul costo medio sono il personale (46.9% del totale) e il materiale dialitico (37.5%). La tecnica emodialitica meno costosa è risultata l'acetato dialisi (L. 254.282), mentre la più costosa la tecnica delle due camere (L. 421.591); la voce che maggiormente influenza le variazioni di costo è quella dei filtri, il cui costo medio è di L. 80.000 nelle dialisi tradizionali e di L. 200.000 in quelle ad alta efficienza. Visto l'impatto economico delle scelte terapeutiche legate all'insufficienza renale cronica e tenuto conto del nuovo metodo di finanziamento per prestazione adottato dal Servizio Sanitario Nazionale, si ritiene auspicabile proseguire la rilevazione sui costi della dialisi, al fine di renderla più rappresentativa della realtà esistente. (Giorn It Nefrol 1996; 13: 187-94)
Viene descritto il caso clinico di ipercalcemia da sarcoidosi con interessamento dei linfonodi intratoracici in una paziente in trattamento dialitico periodico da circa 3 anni. Dopo un tentativo con terapia steroidea sospesa per motivi clinici, è stato impiegato il Ketoconazolo con risultati soddisfacenti a distanza di alcuni mesi. (Giorn It Nefrol 1996; 13: 195-7)
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