La rete delle conoscenze nefrologiche
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La rete delle conoscenze nefrologiche
La formazione di microaggregati piastrine-neutrofili durante emodialisi rappresenta un fenomeno biologico di recente osservazione le cui conseguenze fisiopatologiche non sono ancora state definite. Mediante tecniche di citofluorimetria, nel presente studio abbiamo valutato la formazione di microaggregati piastrine-neutrofili e la produzione di perossido di idrogeno dai granulociti neutrofili di pazienti con insufficienza renale cronica terminale in trattamento emodialitico sostitutivo, ciascuno dializzato con membrane di cuprophan e poliacrilonitrile. La produzione di perossido di idrogeno è stata determinata nella popolazione neutrofila totale, nei neutrofili aggregati alle piastrine e nei neutrofili non aggregati alle piastrine. La formazione di microaggregati piastrine-neutrofili è aumentata significativamente nelle prime fasi della seduta emodialitica con membrane di cuprophan, mentre nessuna significativa modificazione è stata osservata durante dialisi con poliacrilonitrile. Con una cinetica simile alla formazione di microaggregati, la produzione di perossido di idrogeno dai granulociti neutrofili circolanti totali aumentava significativamente dopo 10 minuti di dialisi con membrane di cuprophan e persisteva significativamente elevata dopo 20 minuti in confronto ai valori di predialisi. E' stato osservato che l'aumentata produzione di radicali dell'ossigeno da parte dei neutrofili consegue alla adesione di tali cellule alle piastrine attivate. La produzione di perossido di idrogeno è significativamente aumentata nei primi 20 minuti di dialisi con cuprophan nei neutrofili aggregati alle piastrine. Al contrario, solo un lieve non significativo incremento nella produzione di radicali liberi dell'ossigeno è stato riscontrato nei neutrofili non adesi alle piastrine. La produzione di perossido di idrogeno è risultata statisticamente più elevata a tutti i tempi di determinazione nei neutrofili aggregati rispetto ai neutrofili non aggregati alle piastrine. Esperimenti in vitro hanno dimostrato che incubando il sangue intero con siero autologo attivato mediante Sephadex (una condizione sperimentale contraddistinta dalla formazione di aggregati piastrine-neutrofili), vi era produzione di radicali liberi dell'ossigeno dai granulociti neutrofili con cinetica simile a quanto riscontrato in vivo. I nostri risultati suggeriscono che l'interazione neutrofili-piastrine che avviene durante dialisi è responsabile della produzione dai neutrofili di perossido di idrogeno, potenzialmente lesivo a livello tissutale. Avendo conseguenze fisiopatologiche, la formazione intradialitica di aggregati piastrineneutrofili può rappresentare un nuovo marker di valutazione della biocompatibilità delle membrane di dialisi. (Giorn It Nefrol 1997; 14: 211-220)
Evidenze cliniche suggeriscono che la desferoxamina (Desferal-Ciba) (DFO) possa migliorare l'eritropoiesi nell'uremia indipendentemente dalla chelazione dell'alluminio (AI). Allo scopo di valutare l'effetto di DFO sui precursori eritroidi dei soggetti uremici abbiamo condotto uno studio su 10 pazienti in emodialisi periodica esenti da altra patologia infiammatoria cronica o ematologica; condizioni di inclusione nello studio erano valori di ferritinemia > 100 ng/ml e iPTH>200 pg/ml; un eventuale accumulo di Al era altresì escluso con test al DFO. Si studiavano le BFU-E da sangue periferico ponendo in coltura i mononucleati dopo separazione su Fycoli-Hipaque in presenza di r-Epo a basse dosi (3 u/ml - standard), di r-Epo ad alte dosi (30 u/ml), di DFO (167 ng/ml) e r-Epo 3 u/ml. Si eseguivano altresì prelievi per ferritina (Ferr), transferrina (transf), TIBC, eritrociti ipocromici (Ei), reticolociti (ret), recettore solubile della transferrina (STR) ed eritropoietina endogena (epo). I pazienti erano quindi sottoposti a terapia con DFO, 5 mg/kg, infuso nell'ultima ora di ogni seduta dialitica; si monitoravano ogni 15 gg: emocromo, Ret, Ei, Ferr, Transf. Dopo 6 settimane si effettuava un nuovo studio delle BFU-E. I dati erano confrontati con il test non parametrico di Wilcoxon. Lo studio in vitro basale documentava un modesto effetto di stimolo di DFO sulle BFU-E rispetto allo standard (33.9 vs 30.4) inferiore a quello di r-Epo ad alte dosi (45.2, p>0.01). Dopo 6 settimane di DFO tutte le colture mostravano un'aumentata proliferazione delle colonie rispetto ai dati basali (p>0.01); inoltre, la coltura con DFO risultava ora significativamente aumentata rispetto allo standard (98.7 vs 78.2, p>0.01). In vivo si evidenziava un significativo aumento degli Ei (4.7% vs 17.1%, p>0.01) e dei Ret (l.4% vs 1.77%, p>0.05), mentre Ferr calava (524 vs 288, p>0.01). STR, Epo, Hb e Hct avevano solo un modesto e non significativo rialzo. Da tali dati preliminari è possibile ipotizzare per DFO,un ruolo di stimolazione sull'eritropoiesi dell'uremico cronico. (Giorn It Nefrol 1997; 14: 221-227).
Molti pazienti in emodialisi (ED) cronica lamentano dolore di spalla. E' noto che le artropatie nei pazienti ED sono spesso caratterizzate da deposizione di sostanza amiloide, composta prevalentemente da polimeri di Beta 2-microglobulina. Premessa di questo lavoro è stato verificare l'incidenza della sintomatologia dolorosa di spalla tra i nostri pazienti in ED: su 208 pazienti del nostro Centro il 47.1% dichiarava di soffrire di dolore a livello di spalla, i pazienti sintomatici sono risultati significativamente diversi dagli asintomatici per età dialitica, mentre l'età anagrafica dei due gruppi è risultata sovrapponibile. Scopo principale del nostro lavoro è stato verificare l'utilità della Risonanza Magnetica (RM) e dello studio neurofisiologico del presso brachiale e dei muscoli del cingolo scapolare, nella definizione del tipo di artropatia e delle cause della sintomatologia dolorosa in un gruppo di pazienti sintomatici. 12 pazienti in ED con dolore cronico di spalla sono stati studiati con RM. In 10 dei 12 pazienti si è evidenziata rottura della cuffia dei rotatori, con coinvolgimento costante del tendine del muscolo sovraspinoso. In 11 dei 12 casi è stata riscontrata la presenza di materiale a livello della borsa subacromiale ed in 7 di questi 11 casi anche a livello dello spazio articolare scapolo omerale. Questo materiale è identificabile con amiloide: un paziente è stato operato alla spalla con riscontro di amiloide Beta 2-m a livello del tessuto bursale, sinoviale e dell'acromion; 5 pazienti erano stati operati di sbrigliamento del nervo mediano con conferma istologica di amiloide a tale livello; le caratteristiche di segnale alla RM del materiale corrispondono a quelle riportate in letteratura. Lo studio neurofisiologico è stato condotto sui 12 pazienti sintomatici e per esigenze di analisi statistica su 10 emodializzati asintomatici sovrapponibili per età e tempo di permanenza in trattamento ED. Sono stati valutati bilateralmente la conduzione sensitiva e motoria dei nervi: ascellare, muscolocutaneo, mediano, ulnare, radiale e la conduzione motoria del n. sovrascapolare; la porzione più prossimale dei n. mediano e ulnare è stata indagata tramite studio delle risposte F. Sono stati ricavati 4 punteggi di neuropatia: PNT (punteggio di neuropatia totale), PNP (punteggio di neuropatia prossimale), PND (punteggio di neuropatia distale), e un rapporto (R) tra punteggio prossimale e distale. I pazienti sintomatici sono risultati affetti da neuropatia prossimale in maniera significativamente maggiore dei controlli. In base ai nostri dati la conduzione sensitiva del n. muscolocutaneo è il parametro più sensibile nella valutazione di questi pazienti. I pazienti del gruppo in esame sono stati sottoposti a 10 sedute di chinesi terapia e sottoposti a visita fisiatrica prima e dopo. Si è ottenuta una riduzione del dolore e un miglioramento delle escursioni articolari. In conclusione RM e studio neurofisiologico sono complementari nella definizione di una patologia complessa degenerativa e metabolica osteomuscolo-legamentosa. La chinesiterapia, come terapia di elezione nella patologia della cuffia dei rotatori, è risultata efficace anche in questi casi. (Giorn It Nefrol 1997; 14: 229-237).
In emodialisi vi è una esaltata produzione di citochine che viene correlata con la patologia cronica dell'uremico. Al fine di evidenziare possibili differenze nel rilascio di citochine da parte di membrane trattate con diverse modalità di sterilizzazione, sono stati studiati 6 uremici in TEP già in trattamento con polisulfone low-flux sterilizzato con ossido di etilene (ETO) (F6 Fresenius AG) da almeno tre mesi. Dopo una valutazione basale (Al) i pazienti erano passati al trattamento con polisulfone sterilizzato a vapore (F6-HPS Fresenius AG) ove eseguivano due valutazioni dopo uno (Bl) e due (B2) mesi rispettivamente. L'ultimo controllo veniva effettuato dopo un mese dal ritorno alla terapia con F6 (A2). In ogni periodo venivano eseguiti in pre e post dialisi: LAL-test su liquido di dialisi, rilascio di IL-1 beta e TNF alpha da mononucleati (MN) in coltura; si dosavano anche le lgE antiETO in Al, B2 e A2. Con il LAL-test si documentava una buona qualità del liquido di dialisi. I livelli medi predialitici di IL-1 e TNF (espressi in pg/mi/milione di cellule) rilasciati dai MN in coltura erano di 215 e 359 in Al: essi si riducevano a 49 e 157 in Bl e 54 e 89 in B2 (p>0.01), con un brusco rebound in A2 (284 e 463, p>0.01). I livelli postHD avevano lo stesso andamento. Non vi era correlazione tra livelli di endotossine e citochine, né vi era differenza tra livelli pre e postHD. I livelli di C3a e C5a non mostravano significative differenze. Le lgE antiETO non si rilevavano in alcun soggetto. Risulta evidente un rilascio inferiore di citochine con l'uso di membrana sterilizzata a vapore, pur se con meccanismi ancora da chiarire. (Giorn It Nefrol 1997; 14: 239-246)
La sclerosi tuberosa è una rara malattia ereditaria caratterizzata da amartomi di vari organi, la cui classica triade è costituita dal ritardo mentale, dalla epilessia e dall'adenoma sebaceo del volto. Gli angiomiolipomi renali sono presenti con elevata frequenza e sono quasi sempre bilaterali o multipli. La sintomatologia clinica è variabile e può andare da un quadro completamente asintomatico ad alterazioni urinarie minime (ematuria), al riscontro di massa lombare o addominale e ad ematoma intratumorale o retroperitoneale. Le indagini diagnostiche più sensibili per l'angiomiolipomatosi renale sono costituite dalla angio-TC e dalla RMN. Spesso come nel nostro caso la diagnosi della malattia viene posta con molto ritardo ed è resa possibile dalle indagini radiologiche quali la TC condotte in genere a seguito di macroematuria o coliche addominali o renali. Il riscontro di "imaging" caratteristici per una angiomiolipomatosi multipla deve portare alla ricerca attenta dei reperti tipici della sclerosi tuberosa compresi i rabdomiomi cardiaci presenti nel 30-50% dei casi.
L'avvelenamento da funghi è per la stragrande maggioranza delle volte dovuto alla loro raccolta e al loro consumo da parte di inesperte persone che non sanno distinguere i funghi mangerecci da quelli velenosi. La somiglianza del Cortinarius orellanus (velenoso) all'Armillariella mellea (mangereccio) ha indotto quattro amici alla raccolta e al consumo del fungo velenoso. Questo manoscritto descrive il caso di questi quattro pazienti i quali, dopo aver consumato un pasto a base di funghi del genere Cortinarius orellanus, hanno manifestato i segni clinici della sindrome orellanica. I pazienti sono stati sottoposti a biopsia renale il cui quadro istologico è stato indicativo di lesioni tubulo-interstiziali irreversibili. (Giorn It Nefrol 1997; 14: 251-255)
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