Vol. 15 - 1998

n. 5 - settembre - ottobre

• Complesso della sclerosi tuberosa e manifestazioni renali (Editoriale)

  A. Sessa, P. Serbelloni, F. Conte, P. Riegler

• I determinanti pressori dell'ipertrofia ventricolare sinistra negli emodializzati

  G. Tripepi, V. Candela, P. Fatuzzo, F. Rapisarda, G. Bonanno, G. Seminara, B. Stancanelli, F.A. Benedetto, F Mallamaci, E. Cottini, G. Giacone, L Bellanuova, A. Cataliotti, C. Labate, F. Tassone, L.S. Malatino, C. Zoccali

  L'ipertensione arteriosa è tra le principali cause di ipertrofia ventricolare sinistra negli uremici in emodialisi. Tuttavia non è ancora del tutto chiarito quale sia il determinante pressorio (tra pressione clinica, monitoraggio ambulatoriale delle 24 ore e media mensile pre-dialisi) che meglio predice l'ipertrofia ventricolare sinistra in questi pazienti.
  Abbiamo studiato questo problema in 64 emodializzati (38 maschi e 26 femmine) (età anagrafica: 49 ± 16 anni; età dialitica: mediana 35 mesi, range interquartile 15 - 81 mesi). Nessuno di questi pazienti era diabetico o presentava segni di scompenso cardiaco. Nel giomo d'intervallo dialitico breve i pazienti venivano sottoposti sia a nìisurazione clinica che a monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa delle 24 ore. La pressione arteriosa pre-dialisi era calcolata come media del mese precedente la data dello studio. Sempre nel giorno di intervallo dialitico breve tutti i pazienti venivano sottoposti ad esame ecocardiografico.
  In un modello di regressione multipla (comprendente il sesso, il BMI, l'ematocrito, il colesterolo e i trigliceridi) la pressione arteriosa pre-dialisi risultava il solo determinante pressorio che prediceva in maniera indipendente i parametri ecocardiografici. La pressione ambulatoriale delle 24 ore aggiungeva potere predittivo soltanto al modello che definiva il diametro telediastolico del ventricolo sinistro (+9%, p = 0.01) mentre il contributo aggiuntivo per gli altri parametri ecocardiografici era pressoché nullo (da -0.6% a +3.9%, in media 1.1%, p = NS).
  Nei pazienti in emodialisi la pressione media mensile predialisi è il più forte fattore predittivo dei parametri ecocardiografici rispetto alla pressione clinica e a quella delle 24 ore e potrebbe sostituire il monitoraggio ambulatoriale per predire l'ipertrofia ventficolare sinistra in questi pazienti.

• Effetto sinergico di desferoxamina (DFO) ed eritropoietina sulla proliferazione dei precursori eritroidi nell'uremia cronica

  F. Aucella, P. Scalzulli, P. Musto, M. Prencipe, G.L. Valente, M. Vigilante, M. Carotenuto, C. Stallone

  E' stato ipotizzato che la desferoxamina (DFO) possa migliorare l'anemia dell'uremico cronico anche indipendentemente dalla chelazione dell'alluminio (AI). Poiché DFO possiede una propria azione di stimolo sulla proliferazione delle Burst Forming Unit-Erythroid (BFU-E), abbiamo verificato la possibilità di un suo effetto sinergico con l'eritropoietina da DNA ricombinante (r-HuEpo). Sono stati arruolati 11 uremici in emodialisi periodica esenti da altra patologia cronica, neoplastica o ematologica, già in terapia con r-HuEpo, con ferritinemia > 100 ng/ml, iPTH < 200 pg/L e test al DFO negativo. I precursori eritropoietici BFU-E venivano isolati da sangue periferico e posti in coltura con l'aggiunta di r-HuEpo 3 u/ml (studio A), con r-HuEpo 30 u/ml (studio B), infine con r-HuEpo 30 u/ml + DFO 167 mcg/ml (studio C). I pazienti erano quindi trattati con DFO alla dose di 5 mg/kg infuso durante l'ultima ora della seduta emodialitica per 12 settimane. Dopo 2, 6 e 12 settimane veniva ripetuto lo studio delle BFU-E e veniva altresì eseguito un controllo di emocromo, reticolociti ed eritrociti ipocromici, transferrina e ferritina, TIBC, recettore solubile della transferrina ed eritropoietina.
  In condizioni basali le BFU-E mostravano una proliferazione più spiccata in B e C rispetto ad A (pIl nostro studio conferma l'azione del DFO sulla eritropoiesi dell'uremico cronico indipendente dalla chelazione di Al. à altresì presente un sinergismo con r-HuEpo sulla proliferazione dei precursori eritroidi: rimane da dimostrare se tale effetto possa risultare utile nel ridurre le dosi terapeutiche di r-HuEpo ovvero in soggetti resistenti alla terapia.

• Sterilizzazione del cuprophan con vapore ed ossido di etilene: relazione con la produzione linfomonocitaria di citochine

  F. Aucella, M. Vigilante, M. Piemontese, E. Grandone, D. Colaizzo, M. Margaglione, S.G. Modoni, C. Stallone

  L'influenza che le modalità di sterilizzazione delle membrane per emodialisi assumono nella biocompatibilità del trattamento sono tutt'ora per lo più ignote.
  Al fine di valutare l'effetto delle sterilizzazioni con ossido di etilene (ETO) e del vapore sulla biocompatibilità delle membrane in cuprophan (E3 e E3S, 1.3 m2 Fresenius AG) abbiamo arruolato 8 uremici in emodialisi cronica, esenti da altra patologia di rilievo, trattati da almeno tre mesi con cuprophan-ETO. Dopo una valutazione basale (A1), i pazienti erano quindi trattati con cuprophansteam ed eseguivano valutazioni dopo uno (B1) e due (B2) mesi di tale trattamento; infine, l'ultimo test era eseguito dopo un mese dal ritorno al cuprophan-ETO (A2). In ogni valutazione si eseguiva in pre e post-dialisi: LAL-test sul dialisato; dosaggio di C3a e C5a ai tempi 0, 5', 15', 60'; rilascio di citochine, IL- 1ß e TNF ?, da mononucleati incubati per 24 h.
  Il LAL-test mostrava una buona qualità del liquido di dialisi, mentre le frazioni attivate complementari avevano eguali incrementi nelle varie fasi dello studio.
  Il rilascio di citochine dai MN mostrava invece significative differenze: rispetto al test basale A1, in B1 si aveva un aumento del rilascio di IL-1ß (da 162 a 234 in pre-HD e da 234 a 429 pg/ml in post-HD), aumento confermato in B2 ove veniva riscontrato anche per il TNF ? (da 826 a 1079 pg/m]). In A2 invece, si assisteva a un decremento della produzione di citochine (123 pg/ml per IL-1ß e 680 pg/ml per il TNF ?). La membrana in cuprophan sterilizzata con ETO sembra quindi causare una minore attivazione dei MN; per quanto la notevole variabilità individuale dei risultati richieda studi più ampi, viene ancor più sottolineata la complessità delle interazioni tra dispositivi medicali e organismo umano nel determinare i fenomeni di biocompatibilità.

• L'organizzazione della chirurgia degli accessi vascolari: risultati di un questionario italiano

  D. Bonucchi, A. D'Amelio, G. Cappelli, A. Albertazzi

  L:accesso vascolare (AV) gioca un ruolo importante nella gestione del paziente emodializzato, ma l'organizzazione dell'attività chirurgica ad esso connessa è scarsamente conosciuta. Un questionario di taglio eminentemente organizzativo ci ha consentito di descrivere alcuni dei punti "caldi" di questo settore. In Italia, a differenza di altri paesi, il nefrologo è spesso il principale gestore della chirurgia degli AV; la maggior parte dei centri dialisi (CD) monitorizza il funzionamento degli AV con differenti metodi, ma soltanto il 20% dichiara di avere attivato un programma di Miglioramento della Qualità. I cateteri venosi centrali (CVC) sono largamente utilizzati, sia come accesso definitivo, sia come accesso temporaneo nell'uremico cronico all'inizio del trattamento dialitico: il ricorso massiccio ai CVC (in oltre il 40% dei pazienti nel 25.4% dei CD alla protodialisi) è indice di difficoltà nella tempestiva pianificazione un AV interno e nella gestione del pool dei pazienti uremici. La radiologia interventistica viene praticata da molti CD, ma soltanto una minoranza di essi (11.7%) effettua 1 o più procedure per anno. La partecipazione diretta del nefrologo alla gestione degli AV è un punto di forza che necessita però di linee-guida, basate sulla condivisione di esperienze che rimangono al momento molto diversificate.

• L'angiodisplasia gastroenterica nel paziente uremico in trattamento emodialitico regolare. Due casi clinici

  L. Di Liberato, V Sirolli, G. Del Rosso, P Cappelli, R. Lattanzio, A. Albertazzi

  L'angiodisplasia è una lesione vascolare su base malformativa ad eziologia ignota responsabile di circa il 6-8% degli episodi acuti o cronici di sanguinamento digestivo. Essa può avere localizzazioni diverse lungo tutto l'intestino; nei tratti superiori sono coinvolti lo stomaco ed il duodeno, nell'intestino crasso il colon destro. La lesione ha una maggiore prevalenza nei pazienti con malattie renali. Sono riportati due casi di angiodisplasia gastroenterica sanguinante in cui sono stati adottati provvedimenti, diagnostici e terapeutici, di tipo endoscopico.

• Fistola artero-venosa in rene trapiantato: caso clinico

  A. Collosi, L. Arisi, A. Cappelletti, L. Bignardi, V Cambi, E De Chiara

  La fistola artero-venosa (FAV) è una delle possibili complicanze dell'agobiopsia renale. Gli studi angiografici ne documentano un'incidenza del 15%. Nella maggior parte dei casi la FAV è asintomatica e può richiudersi spontaneamente, in pochi mesi. Le forme sintomatiche si manifestano con macroematuria persistente, ipertensione arteriosa o con l'insorgenza di insufficienza cardiaca richiedendo per la loro correzione l'attuazione di procedure di tipo invasivo. Viene descritto il caso di una FAV postbioptica in soggetto portatore di trapianto renale, manifestatasi con macroematuria e temporaneo peggioramento funzionale del trapianto.

  
  Trattamento con ribavirina di epatite HCV-relata in un paziente portatore di trapianto renale: risultati a 18 mesi

• C. Campieri, M.R. Moschella, C. Perna, E. Zanchelli, A.M. Polifemo, C. Morelli, C.. Manna, G. La Manna, G. Mosconi, S. Casanova, S. Stefoni, V Bonomini

  La ribavirina è stata utilizzata nel trattamento dell'epatite cronica HCV relata nei soggetti non immunodepressi, piú recentemente anche nei pazienti portatori di trapianto di fegato e, solo ultimamente, di rene. Viene riportato il caso di un paziente maschio di 51 anni, portatore di trapianto renale da 8 anni, in triplice terapia, che è stato trattato con ribavirina per riácutizzaziotie di epatite cronica HCV relata ottenendo la normalizzaziono degli indici di necrosi e colestasi e la transitoria sieronegativizzazione dell'HCV-RNA (PCR).
  Durante il trattamento con ribavirina, durato 18 mesi, la funzione renale è rimasta stabile (creatininemia 1.6 mg/dl) e non si sono verificati episodi di rigetti acuti.

• Registro Italiano Dialisi e Trapianto (Primo Report)

  F. Conte, M. Salomone, A. Barracca, S. Di Giulio, F. Locatelli G. Piccoli , A. Santoro, C. Zoccali, G. Colasanti (chairman)

  Il Registro Italiano di Dialisi e dei Trapianti (RIDT), che raccoglie dati ed esperienze dei 20 Registri Regionali, è nato nel 1996 su iniziativa della Società Italiana di Nefrologia e del Gruppo di Informatica ad essa collegato, con l'obiettivo di fornire una visione il più completa possibile sul trattamento dell'uremia terminale nel nostro Paese.

  Questa prima revisione, che ha coinvolto 597 Centri Italiani di Nefrologia e Dialisi con un tasso di distribuzione di 10.4 per milione di abitanti (pma), ha fornito i seguenti risultati:

  - il numero totale dei pazienti che, al 31/12/95, venivano sottoposti a terapia renale sostitutiva era di 40.125; di questi, 33.698 (84%) erano in dialisi e 6.427 (16%) erano stati sottoposti a trapianto renale, con una prevalenza globale di circa 700 pazienti pma (588 in dialisi, 112 trapiantati);

  - nel corso del 1995, 885 pazienti uremici sono stati trapiantati (23 pma), mentre 6.748 hanno iniziato trattamento dialitico sostitutivo (1 18 pma); di questi ultimi il 76% eseguiva trattamento ospedaliero, l'l 1.4% trattamento domiciliare (10.4% dialisi peritoneale, 1% emodialisi), ed il 12.6% veniva seguito nei Centri ad Assistenza Limitata;

  - il tasso di mortalità nel 1995 era di circa l'11%, e la causa principale di morte era rappresentata da eventi cardiovascolari (55%).
  Con tutti i limiti insiti in ogni raccolta di dati iniziale, la presente indagine offre una panoramica ragionevolmente completa del trattamento sostitutivo dell'uremia terminale in Italia.

• 
  Rapporto finale sul Registro Italiano delle Biopsie Renali (anni 1987-1995)

  C. Manno, V Giancaspro, F.P. Schena e Gruppo di Immunopatologia Renale della Società Italiana di Nefrologia

  
  

  Centri partecipanti (anni 1987-1995) e responsabili:

  Acquaviva: "Miulli" (F. Cazzato, G. Chiarulli); Alessandria: "Ospitalieri" (M. Della Volpe, A. Tafuri); Altamura: (G. Pallotta, F. Petrarulo); Ancona: "Dei Salesi" (M. Cecconi, G. Coppa), "Umberto 1" (L. Bibiano, V Mioli); Arezzo: "S. Maria" (D. Bizzarri, M. Sasdelli); Avellino: "S. Giuseppe Moscati" (S. lannaccone, A. Milone); Bari: "Giovanni XXIII" (G. Messina, D.A. Caringella), "Policlinico CI. Pediatrica" (G. Aceto, R. Penza), "Policlinico Ist. Nefrologia" (V. Giancaspro, C. Manno, F.P. Schena); "S. Rita" (A.R. Proscia); Biella: "Degli Infermi" (E. Caramello, P. Bajardi); Bologna: "Malpighi" (S. Pasquali, P. Zucchelli), "S. Orsola" (G. Frascà, V. Bonomini); Borgomanero: "SS. Trinità" (G. Airoldi, A. Cavagnino); Brescia: "CI. Pediatrica" (Miglietti, A.B. Ugazio), "Spedali Civili" (A. Strada, R. Maiorca), "Umberto 1" (S. Bassi, A. Castellani); Busto Arsizio: "Ospedale Civile" (D'Amato, A. Giangrande); Cagliari: "Brotzu" (A. Pani, P. Altieri); Camposampiero: "P. Cosma" (A. Bonadonna); Castelfranco Veneto: "S. Giacomo" (M. Dugo, G. Cascone); Catania: "Vittorio Emanuele" (D. Spanti, C. Spata), "Università" (F. Rapisarda, P, Fatuzzo), "S. Luigi" (G. Battaglia, G. Liuzzo); Chieti: "Policlinico" (P.F. Palmieri, A. Albertazzi); Cinisello Balsamo: "Bassini" (E Vallino); Como: "S. Anna" (M. Quarenghi, G. Colantonio); Cremona: "Ospitalieri" (G. Bufano, F. Pecchini); Cuneo: "S. Croce" (G. Canepari, P.M. Ghezzi); Dolo: "Ospedale Civile" (M. Andriani); Ferrara: "S. Anna" (N. Stabellini, R Gilli); Firenze: "Careggi" (E Bergesio, M. Salvadori); "Meyer" (G.C. Lavoratti, G. Bartolozzi); Foggia: "Riuniti" (A. Passione); Galatina: "S. Caterina Novella" (M. Gallucci, B. Gigante); Genova: "S. Martino" (G. Garibotto, G. Deferrari), "Gaslini" (A. Trivelli, R. Gusmano), "S. Martino" (D. Mulas, G. Cannella); Imperia: "S. Agata" (S. Campisi, F. Cavatorta); lvrea: "Osp. Civile" (E Giacchino); Lecce: "V. Fazzi" (P. Patruno, F. Mastrangelo); Lecco: "Di Circolo" (C. Pozzi, F. Locatelli); Lodi: "Maggiore" (M. Farina, E. Imbasciati); Mantova: "Carlo Poma" (R. Tarchini); Melegnano: "Predabissi" (G.P. Lupi, C. Grassi); Messina: "Policlinico" (G. Pettinato, M. Buemi), "Policlinico" (D. Santoro, G. Bellinghieri), "Reg. Margherita" (G. Gattarello, V. Giorgianni); Milano: "Policlinico" (G. Banfi, C. Ponticelli), "De Marchi" (A. Edefonti, F. Sereni), "Niguarda" (R. Confalonieri, G. Civati), "Sacco" (A. Genderini, G. Barbiano), "S. Raffaele" (G. Slaviero, G. Bianchi), "S. Carlo Borromeo" (F. Ferrario, G. D'Amico); Modena: "Policlinico" (L. Furci, E. Lusvarghi); Monopoli: "S. Giacomo" (C. Grasso, G. Pastore); Napoli: "Nuovo Policlinico" (R. Pollastro, N.G. De Santo), "Il Policlinico" (M. Balletta, V.E. Andreucci); "Nuovo Policlinico" (G. Lama), "Pellegrini" (R Sorice); Novara: "Della Carità" (C. Cusaro, G. Verzetti); Padova; "Università" (G. Zacchello); Palermo: "Civico" (G. Visconti, M. Bono), "Dei Bambini" (S. Maringhini); "Medicina Intema" (M. Li Vecchi, G. Cerasola); Parma: "Università" (L. Allegri, V. Cambi); Perugia: "Policlinico Monteluce" (S. Maffei), "Silvestrini" (R. Brugnano, U. Buoncristiani); Pescara: "S. Spirito" (T. D'Andrea, A. Ciofani); Pisa: "Università" (V. Panichi, C. Bianchi), "S. Chiara" (A. Pasquariello, P. Rindi); Pordenone: "S. Maria" (A. Raimondi, F. Tesio); Prato: "Misericordia e Dolce" (S. Aterini, M. Amato); Putignano: "S. Maria degli Angeli" (P. De Maio, M. Giannattasio); Ravenna: "S. Maria" (A. Fabbri, M. Fusaroli); Reggio Calabria: "Melacrino" (C. Martorano, C. Zoccali); Reggio Emilia: "S. Maria Nuova" (R. Rustichelli, P. Borgatti); Roma: "Bambino Gesù" (G.F. Rizzoni), "Policlinico Umberto I" (G. Pecci, G.A. Cinotti), "Fatebenefratelli" (R. Bartoli, M.G. Chiappini), "Tor Vergata" (G. Selvaggi, S. Splendiani); S. Giovanni Rotondo: "Casa Sollievo della Sofferenza" (M. D'Errico, C. Stallone); Scorrano: "I. Veris Delli Ponti" (A. Tasco); Sondrio: (V De Cristofaro, L. Pedrini); Taranto: "SS. Annunziata" (A. Di Maggio, A. Scatizzi); Torino: "Mauriziano" (M. Manganaro, A. Ramello), "Molinette" (P. Stratta, G. Piccoli); "Reg. Margherita" (G. Porcellini, R. Coppo), "Giovanni Bosco" (C. Rollino, F. Quarello); "Trento: "S. Chiara" (C. Comotti, C. Rovati); Treviglio: "Osp. Consorziale" (M. Moriggi, M. Borghi); Udine: "S. Maria Misericordia" (G. Boscutti, G. Mioni); Verona: "Università" (A. Lupo, G. Maschio); Viterbo: "Degli Infermi" (S. Feriozzi, E. Ancarani).

  Coordinatore: F.P. Schena (Bari)
  Segreteria Scientifica: C. Manno e V. Giancaspro (Bari)

  Questo lavoro rappresenta il rapporto finale del Registro Italiano delle Biopsie Renali (RIBR) in cui sono stati censiti i dati di 23.262 biopsie renali (BR) raccolti nel corso di 9 anni (1987-1995). Nel corso dei primi due anni (198788) sono state raccolte soltanto le diagnosi istologiche, mentre nei successivi sono state collezionate informazioni più dettagliate quali età, sesso e quadri clinici al momento della BR. Inoltre, poiché negli ultimi 3 anni (1993-95), i dati sono pervenuti da oltre il 96% delle Unità Operative Nefrologiche (UON) che praticano la BR, è stata calcolata la probabile incidenza annuale per il suddetto triennio.
  I risultati hanno mostrato che le BR sono state effettuate nel 92.4% in soggetti adulti e nel 7.6% in pazienti con età <14 anni. Nel 59.9% dei casi erano soggetti di sesso maschile e nel 40.1% di sesso femminile. Per la diagnosi è stata utilizzata la microscopia ottica nel 98% dei casi, l'immunofluorescenza nell'87.5% e la microscopia elettronica nel 35.5%. Le BR sono state effettuate nel rene nativo in 20.074 casi (86.3%), nel rene trapiantato in 2.361 casi (10.1%), mentre il materiale è risultato inadeguato in 827 casi (3.6%).
  Una seconda analisi più dettagliata sulle 20.074 BR effettuate su rene nativo e suddivise in 5 gruppi, ha mostrato che la diagnosi era una GN primitiva nel 60% dei casi, una GN secondaria nel 25.4%, una nefrite tubulo-interstiziale nel 3.8%, una nefropatia vascolare nel 3.4% e altre patologie (miscellanea) nel 7.4%. Le frequenze annuali mostravano lievi oscillazioni rispetto alla media generale. Nell'ambito delle 12.040 GN primitive, la più frequente era la GNlgA (35.9%), seguita da GN membranosa (20.4%) e GS locale e segmentaria (11.4%). Nell'ambito del gruppo delle 5.092 GN secondarie, i sottogruppi più rappresentati erano le GN immunomediate (51.2%) e disgammaglobulinemiche (26.2%). Le forme più frequenti nel sottogruppo di 2.609 GN secondarie immunomediate erano la nefrite lupica (50.7%) e le vasculiti necrotizzanti (26.0%), mentre nel sottogruppo delle 1.336 GN secondarie disgammaglobulinemiche erano l'amiloidosi (41.0%), la GN crioglobulinemica (31.2%) e il mieloma multiplo (16.2%).
  La distribuzione percentuale di 18.405 sindromi cliniche e quindi delle indicazioni all'esecuzione della BR sono state calcolate su 16.530 BR su reni nativi effettuate negli anni 1989-95 (in alcuni pazienti è stato riscontrato più di un quadro clinico). Un'indicazione più frequente era la presenza di anomalie urinarie (30.9%), seguita da sindrome nefrosica (27.3%), macroematuria ricorrente (8.6%) e sindrome nefritica acuta (5.4%). Un quadro di insufficienza renale acuta o cronica è stato riscontrato nell'8.8% e nel 19.0% dei casi, rispettivamente.
  In corso di sindrome nefrosica, la nefropatia più frequente era la GN membranosa (32. I%), mentre nella sindrome nefritica le forme più frequenti erano la GN poststreptococcica (15.9%) e la GNlgA (15.6%). Nei pazienti con anomalie urinarie o macroematuria ricorrente la nefropatia più frequente era la GNlgA (30.6% e 71.6%, rispettivamente).
  I dati epidemiologici dell'ultimo triennio hanno mostralo che le nefropatie primitive a più elevata incidenza erano la GNlgA (11.1/pmp nel 1995) e la GN membranosa (5.6 pmp); tra le secondarie, l'incidenza maggiore era quella della nefrite lupica (2.8 pmp).
  In conclusione, il RIBR costituisce un serbatoio di informazioni sulla frequenza e modalità d'esordio di numerose nefropatie, sebbene molti casi di insufficienza renale acuta e cronica non vengono sottoposti a biopsia renale e quindi patologie come nefropatie tubulo-interstiziali o vascolari possono essere misconosciute. La presenza di tutte queste informazioni in un sito Internet permette una facile consultazione per organizzare studi clinici ed epidemiologici. Maggiori dettagli sulla epidemiologia saranno ottenuti dall'analisi delle nuova scheda introdotta nel 1996 che riporta i dati di ciascun paziente sottoposto a BR, con i valori di creatininemia, proteinuria, pressione arteriosa, HBsAg, anti-HCV ed eventuale trattamento farmacologico.

  Ringraziamenti
  Si ringraziano il Dr. Giovanni Pannarale per la fattiva collaborazione nella raccolta dei dati e il Dr. Loreto Gesualdo per l'organizzazione del sito Internet del RIBR.