Durante la terapia di sostituzione renale continua (CRRT), si rende generalmente necessaria l’anticoagulazione del circuito extracorporeo al fine di impedirne la coagulazione,, mantenere le prestazioni del filtro, ottimizzare la conservazionedel circuito ed evitare le perdite ematiche dovute a coagulazione dello stesso.(Oudemans-van Straaten HM - 2006 [1])

L’anticoagulante maggiormente utilizzato è l’eparina. Essa, però, è associata ad un rischio emorragico riscontrato nel 4-30% dei pazienti. (Cointault O - 2004 [2] (full text)) l’eparina, inoltre, potrebbe non rappresentare il metodo di anticoagulazione ideale in pazienti che presentano attivazione del sistema di coagulazione per via intrinseca, deficit dell’antitrombina III oppure coagulazione intravascolare dimostrata. Inoltre, nonostante l’incidenza di trombocitopenia indotta dall’eparina sia limitata (1-3%) (Ballard JO.-1999 [3]), l’utilizzo dell’eparina potrebbe essere impossibile in alcuni casi .

Sono stati sviluppati diversi metodi alternativi per garantire l’anticoagulazione nel circuito extracoporeo. Tra questi ricordiamo l’eparina a basso peso molecolare, gli eparinoidi, l’irudina, la prostaciclina, gli inibitori della serino-proteasi, gli inibitori diretti della trombina e la proteina C attivata. Presso alcune strutture si utilizza l’anticoagulazione regionale con eparina e il suo antagonista, protamina, come opzione terapeutica alternativa (Abramson S -1999 [4]). Non è stato possibile validare ampiamente nessuno di questi sistemi (Mitchell A - 2003 [5]) a causa di fattori diversi: nessun antagonista esistente, difficoltà di monitoraggio, mancanza di studi a riguardo e numerosi effetti collaterali quali ipotensione, anafilassi, aumento del tempo di emivita, emorragie sistemiche e aumento della pressione intracranica.

Cosa è il citrato?

Il dizionario definisce il citrato come: “Un sale o un estere dell’acido citrico”. I citrati sono una famiglia di composti. Tra essi, il trisodio citrato e l’acido citrico sono particolarmente appropriati per quanto riguarda l’anticoagulazione regionale con citrato per la CRRT.

Proprietà chimiche dell’acido citrico

L’acido citrico è un acido organico debole con formula chimica C6H8O7 (Figura 1) . È un conservante naturale che viene impiegato anche per aggiungere un gusto aspro o acidulo ad alimenti e bibite analcoliche. In biochimica è importante per il metabolismo di quasi tutti gli organismi viventi.L’acido citrico è una molecola di citrato con 3 ioni H+ (protoni). La componente di citrato di questa molecola è in grado di formare complessi (chelati) con calcio ionizzato, magnesio ed altri cationi bivalenti (per es: Mn2+, Fe2+), ma l’affinità è massima per calcio e magnesio.

L’utilizzo del citrato come anticoagulante nella CRRT

Negli anni ‘60, Morita e colleghi []segnalarono per la prima volta l’utilizzo del citrato come anticoagulante nell’emodialisi, successivamente applicato nel 1990 da Mehta e colleghi come anticoagulazione regionale con citrato in pazienti sottoposti a CRRT. L’anticoagulazione con citrato è ottenuta grazie alla sua affinità per il Ca2+. Come indicato nella (Figura 2) il calcio ionico gioca un ruolo fondamentale nella cascata coagulativa, tanto che una sua riduzione al disotto di 5 mmol/l è sufficiente per interromperla.

L’indicazione principale all’utilizzo del citrato è un paziente con un elevato rischio emorragico. Come indicato da studi recenti, anche la trombocitopenia indotta dall’eparina (HIT) e la frequente coagulazione del filtro vengono attualmente accettate come ulteriori indicazioni.(Oudemans-van Straaten HM - 2006 [1])

Come funziona il citrato?

Il diagramma contenuto nel documento linkato di seguito (testo sottolineato) offre una  panoramica dell’anticoagulazione con citrato durante la CRRT. I numeri corrispondono ai paragrafi sottostanti, che forniscono la descrizione dettagliata di ogni fase del processo.

Le fasi sono descritte in documenti allegati evocabili cliccando il testo sottolineato. Per la brevità della trattazione i punti 3,4,5 sono stati accorpati in un unico documento diponibile al punto 3:

1. Chelazione del calcio e del magnesio
2. Perdita di calcio-citrato nell’effluente
3. Utilizzo di una soluzione di dialisato
4. Livello di calcio nel circuito extracorporeo
5. Utilizzo di una soluzione sostitutiva in post-diluizione
6. Metabolismo del citrato
7. Reinfusione di calcio

Quanto detto risulterà utile nelle sezioni dedicate alla preparazione del monitor, al controllo del trattamento e alla soluzione di problemi che l'utilizzo del sodio citrato potrebbe indurre.