La cura dell’IRC

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Best practice

Percorsi diagnostici

Percorso diagnostico di Insufficienza renale cronica

Step 1)- tutti i pazienti con una insufficienza renale di recente scoperta dovrebbero andare sottoposti ad indagini per determinare la potenziale reversibilità della malattia, la prognosi e la ottimizzazione del piano di cura

Step 2) la diagnosi di IRC si basa su misure seriate della funzione renale che dovrebbero essere ripetute entro 1-3 mesi dal primo riscontro ( a 2 e 4 settimane e quindi nuovamente a 3 /6 mesi) . Le circostanze individuali possono variare a seconda di altri fattori co-morbide.

Step 3) considera soggetti a rischio coloro con:

v Ipertensione arteriosa,

v diabete,

v malattie autoimmuni,

v dislidipidemia,

v cardiopatia,

v familiarità,

v età avanzata >65 anni,

v sesso maschile,

v riduzione della massa renale per monorene e/o trapianto

v stile di vita (tabagismo, sedentarietà, uso di droghe),

v anamnesi per diabete mellito gestazionale, basso peso alla nascita, dismaturità,

v malnutrizione, infiammazione

Tabella:

Valutazione diagnostica dei soggetti a rischio nelle varie fasce d’età e nelle varie fasi di danno renale

Età 15-44

Età 45-64

Età 65-74

Età >75

Stadio I

GFR > 90 ml/mn/1,73m2

+ proteinuria/ematuria

-Anamnesi+esame clinico+ misura P.A

-Laboratorio[1]

-Esami strumentali: [1], [2 b)e c)] se indicati

-Procedure: a)se indicata

-Definizione Soggetto a rischio

-Anamnesi+esame clinico+ misura P.A

-Laboratorio[1]

-Esami strumentali: [1], [2]se indicati

- Procedure: a)se indicata

-Definizione Soggetto a rischio

-Anamnesi+esame clinico+ misura P.A

-Laboratorio[1]

-Esami strumentali: [1], [2]se indicati

- Procedure: a) se indicata

-Definizione Soggetto a rischio

-Anamnesi+esame clinico+ misura P.A

-Laboratorio[1]

-Esami strumentali: [1],[2 a),c),d),e)] se indicati

-Definizione Soggetto a rischio

Stadio 2

GFR 60-89 ml/mn/1,73m2

proteinuria/ematuria

-Anamnesi+esame clinico+ misura P.A

-Laboratorio[1]e [2],[3] se indicato

-Esami strumentali: [1]e[2] se indicati

- Procedure: a)se indicata

-Definizione Soggetto a rischio

-Anamnesi+esame clinico+ misura P.A

- Laboratorio[1]e [2],[3] se indicato

- Esami strumentali: [1]e[2] se indicati

- Procedure: a)se indicata

-Definizione Soggetto a rischio

-Anamnesi+esame clinico+ misura P.A

- Laboratorio[1]e [2],[3] se indicato

- Esami strumentali: [1]e[2] se indicati

- Procedure: a)se indicata

-Definizione Soggetto a rischio

-Anamnesi+esame clinico+ misura P.A

- Laboratorio[1]e [2],[3] se indicato

- Esami strumentali: [1]e[2 a)] se indicati

- Procedure: a)se indicata

-Definizione Soggetto a rischio

Stadio 3

GFR 30-59 ml/mn/1,73m2

-Anamnesi+esame clinico+ misura P.A

- Laboratorio[1]e [2],[3] se indicato

- Esami strumentali: [1]e[2] se indicati

-Procedure: a)se indicata

-Anamnesi+esame clinico+ misura P.A

- Laboratorio[1]e [2],[3] se indicato

- Esami strumentali: [1]e[2a),c), d),e)] se indicati

-Procedure: a)se indicata

-Anamnesi+esame clinico+ misura P.A

- Laboratorio[1]e [2],[3] se indicato

- Esami strumentali: [1]e[2a),c), d),e)] se indicati

-Procedure: a)se indicata per m.sistemica

-Anamnesi+esame clinico+ misura P.A

- Laboratorio[1]e [2],[3] se indicato

- Esami strumentali: [1]e[2a),c), d),e)] se indicati

-Procedure: a)se indicata per m.sistemica

Stadio 4

GFR 15-29 ml/mn/1,73m2

-Anamnesi+esame clinico+ misura P.A

- Laboratorio[1]e [2],[3] se indicato

- Esami strumentali: [1]e[2] se indicati

-Procedure: a)se indicata

-Anamnesi+esame clinico+ misura P.A

- Laboratorio[1]e [2],[3] se indicato

- Esami strumentali: [1]e[2] se indicati

-Procedure: a)se indicata per m.sistemica

-Anamnesi+esame clinico+ misura P.A

- Laboratorio[1]e [2],[3] se indicato

- Esami strumentali: [1]e[2] se indicati

-Anamnesi+esame clinico+ misura P.A

- Laboratorio[1]e [2],[3] se indicato

- Esami strumentali: [1]e[2] se indicati

Stadio 5

GFR <15 ml/mn/1,73m2

-Anamnesi+esame clinico+ misura P.A

- Laboratorio[1]e [2],[3] se indicato

- Esami strumentali: [1]e[2 a)] se indicati

-Anamnesi+esame clinico+ misura P.A

- Laboratorio[1]e [2],[3] se indicato

- Esami strumentali: [1]e[2 a)] se indicati

-Anamnesi+esame clinico+ misura P.A

- Laboratorio[1]e [2],[3] se indicato

- Esami strumentali: [1]e[2 a)] se indicati

-Anamnesi+esame clinico+ misura P.A

- Laboratorio[1]e [2],[3] se indicato

- Esami strumentali: [1]e[2 a)] se indicati

Anamnesi:

la raccolta dei dati anamnestici salienti* può essere effettuata dal personale infermieristico

v *Storia familiare di malattie renali

v *Precedenti esami di laboratorio routinari in particolare relativi alla funzione renale, microematuria, proteinuria

v *Tabagismo

v *Esposizione professionale in particolare a solventi, sostanze chimiche

v *Precedenti ospedalizzazioni

v *Assunzione di farmaci in particolare antibiotici (es. amino glicosidi e chinolonici), FANS, anticoagulanti/anti-aggreganti piastrinici ; anti-ipertensivi; anti-aldosteronici; ipoglicemizzanti orali ed insulina; statine

v Precedenti patologie urologiche (anomalie malformative, infezioni, ostruzione, litiasi)

v Recenti infezioni e/o rash cutanei o artriti

v Sintomi urinari

v Associazione con altre malattie : cardiovascolari, in particolare Ipertensione arteriosa, gastrointestinali, endocrine in particolare diabete

Laboratorio:

Esami di laboratorio [1]

Esame	Caratteristiche	Tipologia soggetto	Note

Esame urine	Dipstick +esame sedimento	Tutti	Rilievo di ematuria, leucocituria, proteinuria,cilindruria; pH e Peso specifico
Creatinina sierica		Tutti	Conoscenza del tipo di calibrazione
Misura del filtrato glomerulare eGFR	stima con formula MDRD normalizzata	Tutti	Clearance misurata della cres in caso di obesità estrema, cachessia, amputazione, paralisi
Proteinuria	albumina ur./creatinina ur. ratio > 30mg/g; proteinuria/creatininuria ratio >200mg/g ; proteinuria su raccolta urine 24 ore > 0.5g	Tutti	Su prima urina del mattino o su campione urine “spot” o su raccolta 24 ore
urea		Tutti

Elettroliti	Sodio, potassio, calcio, fosforo, magnesio, cloro,bicarbonati	Tutti
Emocromo		Tutti

Esami di laboratorio [2]

Esame	Tipologia soggetto	Note

uricemia	Stadio 1*/2/3/4/5	*anamnesi per nefropatie,cisti,litiasi
glicemia	Stadio 2/3/4/5	Anamnesi per diabete,obesità, ipertensione arteriosa
Assetto lipidico	Stadio 2/3/4/5	Anamnesi per proteinuria nefrosica,diabete,obesità, ipertensione arteriosa

Ph venoso	Stadio 2/3/4/5

Paratormone-intatto	Stadio 1*/2/3/4/5	*anamnesi per litiasi
Proteine totali/albumina	Stadio 2/3/4/5
Elettroforesi proteica	Stadio 2/3/4/5	Screening disgammaglobulinemie
Elettroforesi proteine urinarie	Stadio 1*/2/3/4/5	*Studio proteinuria
Transaminasi/fosfatasi alcalina	Stadio 2/3/4/5

Esami di laboratorio [3]

Esame	Tipologia soggetto	Note

A.N.A	Stadio 2/3/4	Anamnesi e/o sospetto per m.autoimmune
Ab anti-DNA	Stadio 2/3/4	Anamnesi e/o sospetto per m.autoimmune
Complemento	Stadio 2/3/4	Anamnesi e/o sospetto per m.autoimmune, infezione recente e rapido deterioramento funzione renale
A.N.C.A	Stadio 2/3/4	Anamnesi e/o sospetto per m.autoimmune, infezione recente, rapido deterioramento funzione renale
Ab anti GBM	Stadio 2/3/4	Rapido deterioramento funzione renale

Ab anti HBV e anti HCV	Stadio 2/3/4/5	Anamnesi per dipendenza da farmaci e droghe, ipertransaminasemia
Ab anti HIV	Stadio 2/3/4/5	Anamnesi per dipendenza da farmaci e droghe, frequenti eventi infettivi

Immunofissazione sierica Immunofissazione urinaria	Stadio 2/3/4/5	diagnosi disgammaglobulinemia
Urinocoltura	Stadio 2/3/4/5	Anamnesi per I.V.U, litiasi,ostruzione

Esami strumentali [1]

Esame

Tipologia soggetto

Note

Ecografia renale

Tutti

Valutazione della morfologia, delle anomalie strutturali (es.cisti), ostruzione, coinvolgimento del retroperitoneo

Esami strumentali [2]

Esame	Tipologia soggetto	Note

a)Ecocolor-doppler vascolare renale	Stadio 2/3/4	Anamnesi per m.cardiovascolare, uso di ACE-i/ARB, rapido deterioramento funzione renale
b) Cistouretrografia minzionale	Stadio 1/2	Sospetto di reflusso vescico-ureterale in particolare in età pediatrica
c) Scintigrafia renale	Stadio 2/3	Sospetto di stenosi arteria renale , a seconda esperienza dei centri
d) TC renale	Stadio 2/3/4	Valutazione masse e cisti renali, ostruzione via escretrice e vascolare; necessaria valutazione rischio tossicità M.d.c
e) MRI renale	Stadio 2/3	Diagnosi vascolare arteriosa e venosa con scelta del M.d.c più idoneo per il singolo caso clinico

Procedure diagnostiche

Esame	Tipologia soggetto	Note

Biopsia renale	Stadio 1/2/3	a) Preferenziale nella diagnosi di glomerulopatie primitive e secondarie a malattie sistemiche, trapianto, proteinuria persistente, insufficienza renale a rapida progressione

Bibliografia

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v Il profilo di assistenza per il paziente uremico cronico:Insufficienza renale cronica. Osservatorio Epidemiologico Regionale /ARS Marche 2004

v Linee guida per la diagnosi e terapia della nefropatia diabetica.GIN 2003;S-24:96-108

v Linee guida per la nefropatia ischemica arteriosclerotica Società Italiana di nefrologia:Linee guida 2°edizione

v Linee guida per la nefrolitiasi Società Italiana di nefrologia: Linee guida 2° edizione

v Uptodate, Diagnostic approach to the patient with acute or chronic kidney disease,Gennaio 2011 http://www.uptodate.com

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release 1
pubblicata il 17 aprile 2011
Da Rachele Brugnano

Parole chiave: diagnosi insufficienza renale cronica

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