INDICAZIONI ALLA BIOPSIA RENALE

(Figura 1)

Per descrivere le corrette indicazioni alla biopsia renale è utile suddividere il ruolo della biopsia secondo i classici quadri clinici delle nefropatie come suggerito dal Registro Italiano delle Biopsie Renali.

SINDROME NEFROSICA

(Figura 2).

Nell’ambito del soggetto adulto la sindrome nefrosica è un’indicazione assoluta alla biopsia renale, in questo caso infatti, vi possono essere diversi quadri istologici sottostanti: glomerulosclerosi focale, glomerulonefrite membranosa, glomerulonefrite membranoproliferativa o anche altre patologie. Per ciascuno di questi casi possono essere applicati  schemi terapeutici con steroidi associati ad immunosoppressori a dosaggio variabile. Alcune lesioni impongono ulteriori accertamenti diagnostici ad esempio una glomerulonefrite membranosa può essere dovuta ad agenti infettivi (virus B, C dell’epatite), neoplastici (neoplasie colon, polmone) od essere indice di una patologia sistemica non ancora evidente (lupus). La diagnosi istologica fornisce informazione sulla prognosi della nefropatia: il decorso è mediamente indolente nella membranosa e decisamente più sfavorevole nella glomerulosclerosi focale e nella membranoproliferativa. Nell’adulto si può osservare una  glomerulopatia a lesioni minime che nella maggior parte dei casi è  sensibile alla terapia steroidea, tuttavia si possono avere un numero significativo di casi di recidiva e/o di resistenza della malattia allo steroide.

L’indicazione alla biopsia nel caso di sindrome nefrosica del bambino è diversa rispetto all’adulto. E’ infatti noto che circa il 70-80% delle sindrome nefrosiche dell’infanzia  è dovuto ad una  glomerulopatia  a lesioni minime che è caratterizzata da una pronta risposta agli steroidi. La biopsia andrà eseguita successivamente in caso di mancata risposta allo steroide o in caso di recidive frequenti della  proteinuria alla sospensione della terapia.

ALTERAZIONI URINARIE: PROTEINURIA/EMATURIA - PROTEINURIA

(Figura 3 - Figura 4)

Le alterazioni urinarie sono caratterizzate dalla presenza di proteinuria in genere modesta ed ematuria al sedimento urinario. In questi casi può essere prevalente la proteinuria o l’ematuria e le indicazioni alla biopsia possono variare.

Di fronte ad un proteinuria  le indicazioni alla biopsia non sono definite con certezza. L’entità della proteinuria può essere un punto di riferimento: se inferiore ad 1g/24h, con il sedimento urinario nei limiti e la funzione renale è normale non vi è un’indicazione assoluta e la procedura può essere differita all’osservazione clinica. Infatti, sulla base di dati ormai consolidati, i quadri istologici sottostanti a proteinuria isolata di modesta entità sono frequentemente privi di specificità. E’ comunque importante seguire i pazienti nel tempo per osservare eventuali variazioni quantitative della proteinuria o di altri indici (funzione renale) che potrebbero richiedere la biopsia .

Diversamente quando la proteinuria è maggiore di 1g/24h e nel sedimento sono presenti cilindri, la biopsia è indicata poiché può essere presente una patologia glomerulare compresa tra quelle descritte per la sindrome nefrosica. La glomerulonefrite membranosa è la causa più frequente di una proteinuria isolata, più raramente essa può essere dovuta a malattie sistemiche (ad esempio lupus o amiloide). 

EMATURIA

Per ematuria si intende la presenza nel sedimento urinario di 5 globuli rossi o più per campo microscopico ad alta risoluzione (400 X) oppure l’escrezione di oltre 1 milione di globuli rossi  in 24h valutati con la conta di Addis. L’ematuria macro o microscopica può avere durata variabile nel tempo o manifestarsi in concomitanza di episodi infettivi, o può anche essere l’unico segno presente (ematuria isolata). In tutti i casi prima di considerare l’esecuzione di una biopsia renale è necessario eseguire indagini radiologiche per escludere patologie come neoplasie, calcoli, angiomi. Escluse queste cause l’indicazione si pone con certezza se il paziente lamenta episodi di macroematuria e se nei periodi intervallo vi è microematuria. In questi casi la diagnosi più probabile è la glomerulonefrite proliferativa mesangiale con depositi di IgA (malattia di Berger). In questa patologia glomerulare le lesioni possono essere molto diverse:  da quadri di modesta, focale proliferazione mesangiale a quadri con gravi segni di infiammazione ed attivazione dell’epitelio capsulare con  formazione di semilune. Naturalmente la prognosi e la condotta terapeutica saranno condizionate dall’istologia: nel caso della sola proliferazione mesangiale sarà adottato un atteggiamento terapeutico prudente mentre nel secondo, uno schema aggressivo con farmaci immunosoppressivi.

La presenza di un’ematuria in un gruppo familiare è un’altra indicazione alla biopsia. In tali casi la diagnosi può essere la malattia di Alport o una glomerulopatia a membrane sottili. La prognosi delle due patologie è completamente diversa essendo sfavorevole nella prima e benigna nella seconda e non sempre è possibile porre la diagnosi differenziale in base alla presentazione clinica.

Un problema di non facile soluzione è l’indicazione alla biopsia in caso di microematuria isolata. In questi casi la decisione deve tener conto di numerosi fattori come l’anamnesi familiare, la storia clinica,  e l’atteggiamento del paziente. In ogni caso il nefrologo può continuare il monitoraggio periodico ed intervenire con la biopsia renale in caso di variazioni della funzione renale e/o delle caratteristiche della microematuria stessa.

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

(Figura 5)

La causa più frequente di insufficienza renale acuta definita come aumento rapido della creatininemia in pochi giorni, è la necrosi tubulare dovuta ad esempio a ipotensione grave, sepsi, uso di farmaci o in seguito ad interventi chirurgici. La diagnosi può essere posta con sufficiente sicurezza e non vi è indicazione assoluta alla biopsia.

Quando l’insufficienza renale acuta è dovuta a danno renale da farmaci, il quadro istologico è rappresentato da una nefrite interstiziale con la presenza di infiltrato cellulare con numerosi leucociti eosinofili o di una vera propria  vasculite con lesioni glomerulari necrotizzanti. In questo caso solo la biopsia può consentire di porre una corretta diagnosi.

Inoltre la biopsia permette di diagnosticare alcune patologie dovute a grave infiammazione glomerulare con formazione di semilune cellulari circonferenziali, come la malattia di Goodpasture, in cui la rapidità e la gravità delle lesioni possono determinare  un quadro di insufficienza renale acuta.

L’impiego diffuso della biopsia  in corso di insufficienza renale acuta ha portato negli ultimi anni   a riconoscere una patologia già nota, ma a lungo ignorata ovvero la malattia ateroembolica con  la presenza di cristalli di colesterolo nella parete delle  arteriole e nei capillari glomerulari. La patologia è in genere associata all’esecuzione di procedure di radiologia interventistica vascolare, tuttavia a  volte i rapporti tra causa- effetto non sono chiari o non vi sono affatto e l’esame istologico diventa decisivo. 

In corso di insufficienza renale acuta può valere la regola di eseguire una biopsia tutte le volte in cui dopo 1-2 settimane la diagnosi resti incerta e non si osservi alcun miglioramento clinico. 

SINDROME NEFRITICA ACUTA: GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA

(Figura 6)

La glomerulonefrite rapidamente progressiva è caratterizzata dal peggioramento della funzione renale in settimane o pochi mesi e dalla presenza di cilindri eritrocitari e/o leucocitari all’esame del sedimento, proteinuria significativa, ipertensione arteriosa. In questi casi le forme più frequenti  sono le  glomerulonefriti  focali necrotizzanti con proliferazione dell’epitelio capsulare e formazione di semilune circonferenziali,  in alcuni casi con immunofluorescenza lineare per IgG lungo i capillari glomerulari come nella  malattia di Goodpasture.  Altre volte si osservano quadri istologici con grave proliferazione cellulare associati a cellule infiammatorie infiltranti (leucociti neutrofili e/o monociti) come nelle forme da glomerulonefrite mesangiocapillare idiopatica o in corso di crioglobulinemia mista o ancora vi possono essere forme di  proliferazione  di tutti i componenti glomerulari  associate a quadri di immunofluorescenza positiva per tutti i sieri testati come nel lupus eritematoso. In questi casi solo l’esecuzione della biopsia renale potrà permettere di discriminare la causa della patologia e quindi dare informazioni per l’esecuzione di un terapia corretta nei tempi e nelle dosi dei farmaci.

Una situazione particolare è la glomerulonefrite acuta post-infettiva prevalente nei bambini. In tal caso quando vi siano elementi clinici ( comparsa del danno renale dopo 15 giorni da un processo infettivo) o sierologici ( riduzione delle frazioni sieriche del complemento) la biopsia renale va limitata solo ai casi nei quali non si osserva la risoluzione del quadro clinico.

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA 

(Figura 7) 

L’insufficienza renale cronica si associa a lesioni istologiche come fibrosi e lesioni vascolari che aumentano il rischio di complicanze bioptiche. Pertanto i casi da sottoporre a biopsia vanno giudicati con molta cautela e prudenza. D’altra parte è molto importante conoscere il quadro istologico per valutare un’eventuale terapia e soprattutto per una corretta diagnosi.  Questo dato è altresì estremamente  importante se il paziente è un candidato al trapianto renale. In passato si discriminavano i casi da sottoporre a bopsia renale in base ai valori di creatininemia,  al momento risulta invece decisivo il quadro ecografico. Infatti tale metodica ci permette di valutare l’ecogenicità del parenchima renale e soprattutto lo spessore della corticale. In presenza di una sufficiente ampiezza della corticale e controllando fattori favorenti le complicanze come parametri della coagulazione e l’ipertensione arteriosa,  la biopsia è indicata soprattutto nel soggetto giovane. I quadri sottostanti possono essere molto variabili dalla più frequente glomerulonefrite ad IgA, a quadri di glomerulonefrite membranosa, membranoproliferativa o nefroangiosclerosi. 

MALATTIE SISTEMICHE

(Figura 8)

Le malattie sistemiche che comportano un coinvolgimento renale sono numerose e, qualora siano  presenti  alterazioni del sedimento e/o proteinuria e/o riduzione della funzione renale  è opinione diffusa che sia utile eseguire una biopsia renale per la valutazione istologica del danno. Infatti le lesioni istologiche sottostanti possono essere molto diverse, non direttamente correlate ai quadri clinici e possono richiedere atteggiamenti  terapeutici differenti.

Il Lupus Eritematoso Sistemico (LES) è la patologia che meglio può rappresentare questo concetto. Nel LES infatti la prognosi è direttamente  influenzata dal tipo di lesione renale; le correlazioni tra lesioni istologiche e clinica sono deboli; esistono almeno 6 classi di nefrite lupica e lo stesso paziente può presentare nel tempo una variazione di classe istologica. Inoltre la terapia è in grado di contrastare efficacemente l’infiammazione se eseguita in modo corretto  e varia secondo le classi istologiche. Infine la malattia evolve attraverso fasi di attivazione e di quiescenza che molto spesso non sono deducibili da parametrici clinici e/o di laboratorio. Ne deriva che la biopsia nel LES è indicata al momento della diagnosi di coinvolgimento renale e nel decorso di malattia quando  la nefropatia assume un andamento non prevedile rispetto alle lesioni istologiche osservate precedentemente o qualora si sia incerti sulla possibile presenza di una fase di attività. 

DIABETE MELLITO

Un’altra patologia sistemica molto diffusa e che presenta un coinvolgimento renale che può richiedere la biopsia è il diabete mellito. Tuttavia in questi casi possiamo ricorrere a criteri clinici affidabili per porre diagnosi: una storia clinica di almeno 5 anni di diabete e la presenza di un retinopatia diabetica. Se sono presenti questi elementi possiamo assumere da un punto di vista clinico, che la nefropatia diabetica sia certa e non eseguire la biopsia ; se alcuni di questi elementi sono assenti o la storia clinica non è tipica (diabete di breve durata, episodi di ematuria) o soprattutto non vi è una retinopatia diabetica allora l’indicazione alla biopsia si pone con forza. Occorre infatti ricordare che le lesioni glomerulari dovute al diabete si possono associare ad altre glomerulonefriti ad esempio  la glomerulonefrite membranosa o  la glomerulonefrite  ad IgA  (cosiddetta doppia-patologia).

TRAPIANTO

(Figura 9)

 Le indicazioni alla biopsia nel rene trapiantato non sono così definite come nel rene nativo: può essere eseguita da “protocollo” o per motivi clinici.

Nel primo caso viene effettuata a tempi predefiniti, indipendentemente dal quadro clinico ed è finalizzata a conoscere la situazione istologica del trapianto ed eventuale tossicità da farmaci. La seconda invece è correlata a problematiche cliniche. Nei primi mesi del trapianto la biopsia è indicata se si osserva una rapida riduzione della funzione renale suggestiva di un episodio di rigetto acuto. In questo caso, essendo la diagnosi clinica di rigetto acuto verosimile, alcuni preferiscono differire la biopsia dopo un insuccesso terapeutico, altri eseguono sempre la biopsia prima di procedere alla terapia.

Nel trapianto stabilizzato l’indicazione alla biopsia è rappresentata o da una progressiva riduzione della funzione renale o dalla presenza di una proteinuria stabile superiore a  1 g/24. In questi casi si possono osservare lesioni tipo la glomerulopatia da trapianto oppure le recidive delle malattie renali primitive. Frequentemente si osservano associate le lesioni dovute  ai farmaci immunosoppressori come gli inibitori della calcineurina.

In tutti i casi si ottengono numerose e preziose informazioni che possono aiutare nella gestione del rene trapiantato ed in particolare nella scelta della terapia immunosoppressiva da adottare.

INDICAZIONI EMERGENTI

Accanto ai classici quadri clinici prima esposti, vanno segnalate indicazioni emergenti ed in costante incremento alla biopsia renale. Si tratta di:

• nefropatie in corso di malattie disprotidemiche (amiloidosi AL, malattia da depositi di catene leggere e pesanti, rene da mieloma)
• nefropatie in corso di epatopatia (glomerulopatie HCV e HBV-relate, nefropatia da IgA in corso di epatopatia alcolica, glomerulosclerosi epatica)
• insufficienza renale in pazienti portatori di organi trapiantati, in particolare cuore e fegato

Sono quadri clinici complessi in cui il quadro renale può essere secondario alle comorbidità e/o alle complicanze iatrogeniche. L'esatta e tempestiva definizione del tipo di danno renale, mediante biopsia, rappresenta una fase diagnostica fondamentale nella gestione di questi pazienti in cui, la modulazione del trattamento farmacologico da un lato, e il rischio di cronicizzazione dall'altro, rappresentano gli aspetti di maggiore criticità.

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

La biopsia renale è uno strumento diagnostico formidabile che i nefrologi hanno imparato a conoscere ed a utilizzare nel corso degli anni.

Le indicazioni alla biopsia possono essere assolute come in caso di sindrome nefrosica o di glomerulonefrite rapidamente progressiva mentre in altre forme queste indicazioni sono meno definite, come nella proteinuria e/o ematuria. In questi casi l’indicazione se fare o meno la biopsia non può non risentire dell’esperienza dell’operatore, delle possibilità di studio del frammento bioptico e del quadro ambientale.

Inoltre non va dimenticato che una corretta diagnosi istologica richiede una stretta e fattiva collaborazione tra il nefrologo e l’anatomopatologo:  in questo modo si potranno trarre tutte le informazioni necessarie per la valutazione del caso clinico.

Il nefrologo che deve prendere la decisione di eseguire la biopsia  deve sempre ricordare di valutare in ogni caso il rapporto tra il rischio e il beneficio della procedura.

Il rischio (vedi complicanze), inteso come complicanze maggiori-che richiedono interventistica percutanea, oscilla dallo 0,1 allo 0,4% ed è paragonabile a quello di manovre invasive come la colonscopia. 

Il beneficio è quello di una diagnosi precoce, che può condizionare differenti approcci terapeutici con l'obiettivo non solo di rallentare, ma di arrestare/guarire la nefropatia stessa intervenendo prima che sia raggiunto il punto di non ritorno.

Al contrario, è chiaro che uno scarso utilizzo della biopsia renale condiziona approcci tardivi e aspecifici che si limitano ad una nefroprotezione generica, svincolata dalla causa iniziale di danno renale.

Bibliografia:

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