MODALITA’ DI ESECUZIONE DELLA BIOPSIA RENALE IN POSIZIONE PRONA

Il giorno della biopsia il paziente va tenuto preferibilmente a digiuno.

Nella fase di preparazione immediatamente precedente la procedura bioptica, allo scopo di ridurre le complicanze infettive, si può eseguire antibiotico-terapia profilattica, prediligendo antibiotici ad ampio spettro.

Al fine di ridurre le eventuali complicanze emorragiche correlate al prelievo bioptico, in particolar modo nei pazienti a rischio più elevato di tali complicanze, è possibile somministrare Desmopressina Acetato (DDAVP) al dosaggio di 0.04 mcg per Kg di peso corporeo in 250 ml di Soluzione Fisiologica. Il tempo complessivo dell’infusione deve essere di circa 30 minuti e il momento ottimale della somministrazione è dai 30 ai 60 minuti prima dell’esecuzione della biopsia che, in ogni caso, deve essere effettuata entro le due ore successive (Manno C et al. Am J Kidney Dis, pubblicato online il 25 Febbraio 2011).

Qualora sia necessario, va effettuata la tricotomia della regione lombare sinistra. Il paziente sarà, quindi, sistemato in posizione prona, possibilmente con un leggero rialzo (cuscino) sistemato al di sotto dell’addome al fine di ridurre la fisiologica lordosi dorsale e favorire la “superficializzazione” del rene (figura 4).

Si procede alla preparazione del campo sterile, disinfettando la regione di cute su cui si andrà ad operare e ricoprendo le restanti aree con telini sterili.

Si riveste la sonda ecografica con un opportuno copri-sonda sterile. Si procede, quindi, alla visualizzazione ecografica preliminare  del polo inferiore del rene sinistro, ricercando la traiettoria più favorevole alla successiva introduzione dell’ago. L'apparecchio ecografico è programmato per evidenziare sul monitor la traiettoria dell'ago, una volta asservito alla sonda, e quest'ultima è dotata di una guida attraverso cui si fa passare l'ago durante le manovre bioptiche.

Si procede all’anestesia locale (con Lidocaina o Chirocaina al 2%) mediante un ago da spinale che permette di raggiungere anche i piani muscolari più profondi (figura 5).

Sotto guida ecografica si introduce l’ago bioptico (figura 6) con una inclinazione di circa 30°, attraverso il sottocute, i piani muscolari, la fascia, fino a fermarsi immediatamente al di sopra della capsula renale (figura 6). In questa fase è fondamentale la collaborazione del paziente che dovrà trattenere il respiro per pochi istanti al fine di evitare che le fisiologiche escursioni degli atti respiratori determinino un consensuale spostamento del rene, portando quest’ultimo al di fuori della traiettoria dell’ago. Raggiunta, quindi, la posizione ottimale con l’ago poggiato sulla capsula renale e con il paziente immobile, si fa scattare l’ago automatico, azionando così la discesa, in un primo tempo, del mandrino e, successivamente, della camicia, che imprigiona il frustolo di tessuto della lunghezza di 1,5-2 cm. Si estrae quindi l'ago dal rene e, aprendolo, se ne asporta il campione bioptico, deponendolo su di una garzina imbevuta di soluzione fisiologica o in un contenitore sterile contenente soluzione fisiologica  (figura 7). Il frustolo viene, quindi posto su un vetrino, e si verifica al microscopio la presenza di un numero adeguato di glomeruli.

Estratto l’ago dalla cute si pratica una emostasi per compressione per alcuni minuti e si verifica ecograficamente l’eventuale presenza di un immediato spandimento emorragico subcapsulare. Tale evenienza suggerisce la sospensione della procedura. In caso contrario, si può procedere al prelievo di un secondo frustolo, con le stesse modalità del primo. Solitamente due affondamenti consentono di reperire una quantità di parenchima renale sufficiente per l’analisi in microscopia ottica, immunofluorescenza ed, eventualmente, in microscopia elettronica, laddove necessario.

Infine, si esegue un ulteriore controllo ecografico e color-doppler per accertarsi che non si siano verificate complicanze emorragiche e/o alterazioni emodinamiche (es. FAV) in sede bioptica. Si rimuovono i telini e si ricopre la cute con un cerotto medicato. Si esegue un bendaggio compressivo della zona e si applica una borsa di ghiaccio da tenere in sede per circa due ore.

Il paziente va, quindi, trasferito direttamente sul letto di degenza, facendo attenzione ad evitare movimenti bruschi.

MODALITA’  DI  ESECUZIONE  DELLA BIOPSIA RENALE  IN POSIZIONE SUPINA ANTERO-LATERALE (Supine antero-lateral position, SALP)  

Nei  pazienti obesi e/o in sovrappeso (figura 1 A e B) la tecnica bioptica tradizionale può presentare alcuni inconvenienti:

• scarsa compliance respiratoria per la posizione prona;
• profondità del polo renale inferiore;
• potenziale alto rischio di sanguinamento;
• difficoltà per alcuni a mantenere la posizione per molto tempo.

In questi casi è consigliabile  un nuovo approccio all’ esecuzione della biopsia renale con il paziente in posizione supina antero-laterale e, per questo definito definito con l’acronimo   SALP (SUPINE ANTERO-LATERAL  POSITION) (Gesualdo L et al. Nephrol Dial Transplant 23: 971-6, 2008). La SALP risulta poco invasiva, di facile esecuzione, veloce, con una incidenza di complicanze tipiche della metodica significativamente inferiore rispetto alla modalità clasica e con un eccellente potere diagnostico. Inoltre, paragonata alla biopsia eseguita in posizione prona, presenta una migliore compliance da parte del paziente.

Il paziente, dopo aver urinato, è condotto nella saletta operatoria, o nella sala adibita all'ecografia, dove viene normalmente eseguita la procedura bioptica e viene fatto distendere sul lettino operatorio. La SALP si ottiene ponendo degli asciugamani sotto la spalla destra ed il gluteo omolaterale, in modo da sollevare il fianco di circa 30° (figura 1 C e D). Il braccio destro è poggiato sul torace, mentre il controlaterale viene addotto e utilizzato per l’accesso venoso. La gamba destra è leggermente flessa, mentre la controlaterale è flessa e addotta in modo che il suo versante  laterale poggi sul tavolo. Questa posizione permette una  piena esposizione del triangolo di  Petit (muscolo latissimo del dorso - dodicesima costa – cresta iliaca) (figura 2 A), fornendo così spazio sufficiente per eseguire la scansione degli ultrasuoni e orientare facilmente la puntura ecoguidata verso il polo renale inferiore (figura 2 B e C) In questa posizione la faccia posteriore del rene dovrebbe essere quasi parallela al sistema operativo del tavolo mentre il colon omolaterale dovrebbe spostarsi in sede antero-mediale, sufficientemente lontano dal percorso dell’ago (figura 3).

Gli operatori richiesti sono generalmente due, uno dei quali esperto in ecografia. Nel caso di utilizzo di un ago automatico è sufficiente un solo operatore, che con una mano impugna la sonda, con l'altra l'ago.

Viene dapprima eseguito un esame ecografico preliminare, allo scopo di localizzare con precisione la proiezione del polo inferiore del rene sinistro sui piani cutanei. E' preferibile, per limitare al massimo la necessità di collaborazione del paziente, localizzare il punto di infissione durante l'espirazione. In caso di rene particolarmente alto o sottocostale questo non è tuttavia possibile e il paziente dovrà essere invitato a mantenere l'apnea in inspirazione più o meno profonda, in modo da consentire la discesa del rene.

Successivamente ha inizio la procedura bioptica vera e propria: l'apparecchio ecografico è programmato per evidenziare sul monitor la traiettoria dell'ago, una volta asservito alla sonda, e quest'ultima è dotata di una guida attraverso cui si fa passare l'ago durante le manovre bioptiche.

Dopo la localizzazione del rene si procede a disinfezione della cute circostante il punto scelto per l'infissione dell'ago e si delimita il campo operatorio con teli sterili. Gli operatori devono indossare guanti sterili.

Il passo successivo è la preparazione della sonda, che viene rivestita con un “copri sonda” sterile. Sulla sonda così protetta, viene applicato il sistema di asservimento dell'ago bioptico, con la guida attraverso cui dovrà passare l'ago stesso durante la manovra di prelievo, preventivamente sterilizzato.

Utilizzando del gel sterile si pone la sonda sulla cute del paziente e si verifica la precisione della localizzazione. Dopo l’anestesia locale (vedi modalità di esecuzione in posizione prona), si procede all’infissione dell’ago bioptico, che viene successivamente fatto procedere sotto osservazione ecografica attraverso i piani cutanei e muscolari fino alla capsula renale. Durante la discesa dell'ago verso il rene si può modificarne la traiettoria in base a quanto si osserva ecograficamente, in modo da approcciare il rene esattamente nel punto prescelto. Nel caso in cui non si fosse calcolato correttamente il punto di infissione e le modifiche dell'inclinazione della sonda non fossero sufficienti a permettere all'ago di raggiungere il rene sul polo inferiore, si può invitare il paziente ad inspirare o ad espirare in modo da produrre uno spostamento caudale o craniale dell'organo. Superata con la punta dell'ago la capsula renale, si esegue la manovra di prelievo, invitando il paziente a mantenere la più rigorosa apnea.

La manovra del prelievo, utilizzando l'ago automatico, consiste semplicemente nel premere il grilletto, azionando così la discesa, in un primo tempo del mandrino e, successivamente, della camicia, che imprigiona il frustolo. Si estrae quindi l'ago dal rene e, aprendolo, se ne asporta il campione bioptico, deponendolo su di una garzina imbevuta di soluzione fisiologica. Il frustolo viene, quindi posto su un vetrino, e si verifica al microscopio la presenza di un numero adeguato di glomeruli.

Estratto l’ago dalla cute si pratica una emostasi per compressione per alcuni minuti e si verifica ecograficamente l’eventuale presenza di un immediato spandimento emorragico. Tale evenienza suggerisce la sospensione della procedura. In caso contrario, si può procedere al prelievo di un secondo frustolo, con le stesse modalità del primo. Anche se il primo campione prelevato può sembrare soddisfacente ad una osservazione estemporanea con microscopio, è sempre consigliabile non diminuirne la rappresentatività prelevandone dei frammenti per l'immunofluorescenza ed eventualmente per la microscopia elettronica e dedicare a queste ultime metodiche un secondo campione.

Terminata la procedura, si disinfetta nuovamente la cute e si medica con un cerotto sterile, che può essere rimosso già nella giornata successiva.

Infine, si esegue un ulteriore controllo ecografico e color-doppler per accertarsi che non si siano verificate complicanze emorragiche e/o alterazioni emodinamiche (es. fistole artero-venose) in sede bioptica.

Si comunica quindi al paziente il comportamento che dovrà assumere nelle ore successive alla biopsia ed in particolare la necessità di rimanere a letto fino al controllo ecografico del giorno seguente. Nel caso che le condizioni cliniche lo consentano, lo si invita ad assumere una discreta quantità di liquidi fino alla successiva minzione, in modo da diluire al massimo un'eventuale ematuria macroscopica. Va precisato comunque che un elevato livello di comunicazione con il paziente è indispensabile per tutta la durata della procedura in quanto la sua collaborazione è condizione necessaria per la buona riuscita della biopsia e per la minimizzazione dei rischi.

Terminata la biopsia il paziente va trasferito direttamente sul letto di degenza, facendo attenzione ad evitare movimenti bruschi.