DEFINIZIONE E DIAGNOSI

La trombosi venosa profonda delle vene sovraaortiche  (Upper-extremity deep venous thrombosis) è una frequente complicanza da catetere venoso e rappresenta la seconda causa di rimozione di tale presidio dopo le infezioni (Biffi R - 2007 [1]). Per questo motivo è fondamentale che il personale medico risulti adeguatamente sensibilizzato alle possibilità diagnostiche (e terapeutiche) di una TVP (Mai C - 2011 [2]) .

Si distinguono due tipi di TVP correlate a catetere: clinicamente manifesta (sintomatica) e subclinica (asintomatica), in particolare nei pazienti portatori di cateteri venosi a lungo termine (Spiezia L - 2010 [3]).

Si definisce trombosi sintomatica quella diagnosticata da immagini radiologiche (ecodoppler, venografia…) dopo manifestazione di sintomi e segni (dolore, calore, rossore, edema, evidenza di circoli collaterali…). La trombosi subclinica (asintomatica)  è diagnosticata tramite screening diagnostici o come reperto causale in assenza di sintomi. La maggior parte delle TVP correlate a catetere sono subcliniche dal momento che raramente sono occludenti e tendono a formarsi lentamente con la possibilità di formazione di circoli collaterali.

Radiologicamente la trombosi appare tipicamente come una guaina che circonda il catetere oppure come un trombo murale aderente alla parete del vaso venoso.

La trombosi murale presente nel 30% dei casi di pazienti portatori di catetere può determinare stenosi subtotale o totale, fibrosi e perdita dell’accesso; può trovarsi vicino al sito di inserzione del ctatere nel vaso o alla giunzione di 2 grandi vene e può estendersi all’atrio destro.

La venografia è riconosciuta come l’esame di riferimento per la diagnosi di TVP ma l’ecocolordoppler è molto più utilizzato nella clinica in quanto non è invasivo, non espone a radiazioni e può essere eseguito anche al letto del paziente.

Si segnalano alcuni studi clinici che hanno valutato l’utilizzo di ecocolordoppler nella diagnosi di trombosi correlate a CVC: Hiare (Haire WD - 1991 [4]) ha riportato una specificità del 100% ed una sensibilità del 56%; Kosoy (Kolsoy C - 1995 [5]) ha trovato una sensibilità più elevata (94%) ed una specificità del 94%.

In caso di ecocolordoppler dei vasi sovra aortici negativo, in presenza di fondato sospetto clinico, è indispensabile utilizzare Tc spirale o Risonanza Magnetica (per esempio quando la trombosi è in cava superiore o in atrio) o la conferma con la venografia.

PATOGENESI

Il processo trombotico è complesso e coinvolge l’interazione di molti enzimi e componenti cellulari del sangue e della parete cellulare.

Il primum movens della formazione del trombo a seguito dell’inserzione di un CVC è stato attribuito a 3 fattori principali: modificazioni del flusso ematico, alterazioni del processo coagulativo e modificazioni della parete cellulare.

Tali modifiche determinano vasocostrizione, adesione e attivazione delle piastrine e della cascata coagulativa con la formazione di fibrina che tende a inglobare fibrinogeno ed elementi corpuscolati costituendo inizialmente il manicotto (fibrin sleeve o fibrin sheath) attorno al catetere.

Il fibrin sleeve rimane per lo più flottante all’interno del vaso, adeso alla parete nel punto d’ingresso del catetere nella vena. Il fibrin sleeve è un fenomeno pressoché inevitabile dopo il posizionamento del CVC; se sopravanza la punta del catetere può bloccare con un meccanismo a valvola il flusso di sangue in aspirazione (withdrawal occlusion).

Il trombo murale (ovvero la trombosi venosa) si forma quando la fibrina formatasi per l’iniziale insulto causato al vaso con l’introduzione del catetere, si lega alla fibrina presente sulla superficie del catetere.

La patogenesi della TVP è sempre multifattoriale e coinvolge, oltre al danno primitivo sul vaso causato dalla procedura di inserzione sul catetere, il potenziale danno sull’endotelio determinato dalla infusione di soluzioni ad elevata osmolarità e l’irritazione meccanica continua sulla parete del vaso causata dal catetere.

FATTORI DI RISCHIO

Il rischio di trombosi è il risultato di interazione tra le caratteristiche del paziente, cioè presenza di fattori di rischio acquisiti o ereditari e la presenza del catetere.

Fattori legati alla presenza del catetere

Esistono evidenze sulla minore trombogenicità dei cateteri in silicone e poliuretano di ultima generazione rispetto al polietilene, materiale di fatto abbandonato.

La trombogenicità maggiore è associata ai materiali più rigidi e quindi più traumatici.

Anche il diametro del catetere e conseguentemente il numero di lumi possono avere un ruolo nella trombogenicità: si raccomanda l'inserzione di cateteri di diamentro non superiore a metà del diametro della vena..

Non esistono dati certi sulla maggiore trombogenicità dei cateteri tunnellizzati rispetto a quelli non tunnellizzati.

Il lato di inserzione è un fattore di rischio trombotico importante. I CVC inseriti con approccio sinistro al sistema cavale hanno un’incidenza di trombosi superiore rispetto al lato destro, soprattutto per quanto riguarda la vena succlavia; anche la giugulare sinistra ha con l’anonima un angolo più pronunciato rispetto a quanto osservabile a destra e quindi risulta più trombogena.

L’approccio a sinistra andrebbe quindi sempre considerato di seconda scelta (Linenberger ML - 2006 [6]).

La posizione della punta del catetere è considerata come fattore determinante nello sviluppo di TVP correlata al catetere stesso.

Molti sono gli studi infatti che hanno dimostrato che l’incidenza delle TVP è inferiore quando la punta del catetere è posizionata correttamente (nel terzo inferiore della vena cava superiore o alla giunzione tra la vena cava e l’atrio destro) mentre è più elevata quando la punta è posizionata nella metà superiore della vena cava.

In uno studio di Agnelli G- 2005 [7] del 2005 sono stati analizzati i fattori di rischio trombotico in 310 pazienti tumorali portatori di CVC: il posizionamento non corretto della punta del catetere ed il posizionamento con approccio dal lato sinistro sono risultati fattori di rischio indipendenti per TVP catetere correlate.

Un altro fattore che può diventare determinante nel rischio di TVP è rappresentato dal numero di posizionamenti o tentativi di posizionamento di cateteri che perpetuano nel tempo i danni alla parete del vaso.

Anche gli episodi di infezione CVC correlata possono contribuire alla patogenesi degli eventi trombotici (Van Rooden C - 2005 [8]).

La patogenesi dell’infezione sembra dipendere dallo sviluppo del trombo e dalla maggiore adesività di alcuni batteri alle componenti del trombo stesso.

In uno studio eseguito su 265 pazienti critici il rischio di infezione era aumentato di 2.6 volte nei pazienti con TVP (Timsit JF - 1998 [9] (full text)).

Inoltre anche la presenza di infezione sembra potere incrementare il rischio di successiva manifestazione trombotica. In uno studio di Van Rooden (Van Rooden C - 2005 [8]) condotto su 105 pazienti ematologici, nei pazienti che presentavano infezione CVC correlata il rischio di trombosi era marcatamente più elevato (rischio relativo 17.6)

Fattori di rischio acquisiti

Uno stato di attivazione infiammatoria cronica legato alla patologia di base può accompagnarsi a sintesi di fattori trombigeni e una ridotta sintesi di Proteina C, Proteina S e antitrombina non causate da deficit congenito ma da malnutrizione può interferire con la fisiologica difesa antitrombotica.

Fattori trombofilici congeniti

Le cause congenite di trombosi venosa hanno suscitato un interesse crescente dopo la descrizione della mutazione del Fattore V Leiden e della mutazione del Gene della Protrombina (G20210A).

Recentemente la descrizione dell’associazione tra l’aumento dei fattori della coagulazione e la trombosi venosa profonda e la dimostrazione che i pazienti con trombofilia possono presentare più di una condizione protrombotica, hanno ulteriormente accresciuto la rilevanza clinica degli stati congeniti di trombofilia.

In anni recenti i fattori trombofilici ereditari sono stati chiamati in causa nell’eziologia multifattoriale della trombosi venosa profonda correlata alla presenza di un catetere venoso centrale.

Alcuni studi (Fijnheer R - 2002 [10]) (Van Rooden CJ - 2004 [11] (full text)) (Manadalà M - 2004 [12] (full text)) (Dentali F - 2008 [13]) (Tesselaar M - 2004 [14]) hanno dimostrato che in popolazione di pazienti neoplastici la presenza di Fattore V Leiden o di mutazione della Protrombina rappresentavano un rischio di sviluppare una TVP catetere correlata pari a 2-7 volte più elevato quando paragonato ad una popolazione senza disordini ereditari pro trombotici mentre altri autori non hanno evidenziato alcuna correlazione tra i fattori ereditari e la TVP catetere correlata (Riordan M - 1998 [15]) (Tesselaar M - 2004 [14]).

Dentali in una meta-analisi del 2008 conclude che la presenza del Fattore V Leiden  e della mutazione della Protrombina sono associate ad un rischio di trombosi venosa profonda catetere correlata incrementato (OR 4.6 e 4.9 rispettivamente) (Dentali F - 2008 [13]).