Le conversazioni difficili in nefrologia

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Pubblicato il 25 giugno 2013

Difficult conversations in nephrology

Difficult Conversations in Nephrology: Assessment of a Formative Experience

Giulia Lamiani¹, Maurizio Gallieni², Irene Strada¹, Elena Vegni¹

(1) Cattedra di Psicologia Medica, Ospedale San Paolo, Università degli Studi di Milano
(2) Unità Operativa Complessa di Nefrologia e Dialisi, Ospedale San Carlo, Milano

Corrispondenza a: Dott.ssa Giulia Lamiani; Cattedra di Psicologia Medica, Dipartimento di Scienze della Salute, Ospedale San Paolo-Polo Universitario; Via A. Di Rudinì 8; 20142 Milano; Tel: 02 5032 3129, Fax: 02 05032 3015; mail: giulia.lamiani@unimi.it

Abstract

INTRODUZIONE. Spesso i nefrologi devono discutere coi pazienti notizie difficili relative al trattamento, alla prognosi e alle decisioni terapeutiche. Ciononostante sono pochi gli interventi formativi in questo campo (1). Scopo dello studio è valutare l’efficacia di un corso sulla comunicazione col paziente dializzato.

METODI. All’interno del più ampio Programma per il Miglioramento delle Competenze Comunicativo-Relazionali (PERCS), presso l’Ospedale San Paolo di Milano è stato attivato un workshop di 4 ore sulla comunicazione con il paziente dializzato (PERCS-dialisi). Il workshop si basa sulla simulazione e discussione di un caso clinico tra partecipanti e pazienti-attori. Il caso prevede tre colloqui simulati sul tema della dialisi e del trapianto. Prima e dopo il workshop ai clinici viene somministrato un questionario su: senso di preparazione, competenze comunicative, competenze relazionali, fiducia in se stessi e ansia. Il post-questionario include anche domande aperte sull’esperienza di apprendimento.

RISULTATI. 81 operatori hanno partecipato a 8 workshop. I partecipanti hanno riportato un miglioramento della preparazione (p=.000) e della sicurezza in se stessi (p=.000). Risultano migliorate, ma non significativamente, la percezione delle proprie abilità comunicative (p=.060) e relazionali (p=.438) e dell’ansia (p=.441). Tutti i partecipanti (100%) suggerirebbero il corso ad altri colleghi. Nelle domande aperte i partecipanti hanno riflettuto sui punti di apprendimento, hanno apprezzato la metodologia del corso e hanno offerto suggerimenti.

CONCLUSIONI. Coerentemente con gli obiettivi didattici, il corso ha migliorato la preparazione e la fiducia dei clinici nell’affrontare conversazioni difficili in dialisi. Non si è modificata la percezione delle proprie competenze comunicativo-relazionali, la quale molto probabilmente richiede un lavoro più continuativo.

Abstract

INTRODUCTION. Nephrologists often have to discuss difficult news with patients such as discussing treatment and prognosis, forgoing dialysis or end-of-life. Despite this, there are few educational interventions in this field. The aim of this study is to assess the efficacy of a workshop on difficult conversations in dialysis.

METHOD. Within the Program to Enhance Relational and Communication Skills (PERCS) we developed a 4-hour workshop focused on communication in dialysis (PERCS-dialysis) at San Paolo Hospital,Milan. The workshop is geared around the enactment and debriefing of a case scenario. The scenario involves three conversations with a patient and a family member on dialysis and transplant. Before and after the workshop, participants are asked to complete a questionnaire on: sense of preparation, communication skills, relational skills, confidence and anxiety. The post-questionnaire also included some open-ended questions on the learning experience.

RESULTS. 81 clinicians participated to 8 workshops. After the workshop, participants reported better preparation (p=.000) and confidence (p=.000). Perceived communication skills (p=.060), relational skills (p=.438) and anxiety (p=.441) improved but not significantly. All participants (100%) would recommend the workshop. In the open-ended questions participants reflected on the learning, appreciated the interactive methodology and offered suggestions.

CONCLUSIONS. Consistently with the educational objectives, clinicians improved their preparedness and confidence in holding difficult conversations. Clinicians’ perception of their communication and relational abilities did not change. To affect these skills a longer and more intensive training is probably needed.

Tabella 1. Caso clinico simulato durante il workshop PERCS-dialisi.

Rita Lanfranchi è una signora di 50 anni, parrucchiera, titolare del negozio. Ha due figlie di 18 e 20 anni e un marito impiegato alle poste. Da 6 mesi è entrata in dialisi presso un centro ad assistenza limitata (CAL) a seguito di diagnosi di rene policistico. Il padre è morto all’età di 60 annni dopo 15 anni di dialisi. Durante i primi 6 mesi di dialisi, Rita si è mostrata stanca e preoccupata per la famiglia e per il lavoro. Le figlie non hanno voluto effettuare gli esami per sapere se hanno ereditato la malattia o meno. Rita ha dovuto assumere un’aiutante che gestisca il negozio durante i turni pomeridiani di dialisi. A casa si sente provata fisicamente e ha riferito agli infermieri di far fatica ad adattarsi alla sua nuova condizione. Oltre alla dialisi il lunedì il mercoledì e il venerdì, attualmente Rita è in cura con un antipertensivo due volte al giorno, un diuretico (furosemide da 500 mg) una volta al giorno, e una resina per il potassio (un misurino da assumere durante il week-end).

Prima Conversazione:
Dall’inizio della dialisi Rita ha spesso pensato all’opportunità del trapianto di rene. Dato che il marito non è ideoneo alla donazione, Rita ha discusso a lungo col fratello più giovane, Mauro, dell’eventualità di ricevere un rene da lui. Mauro è tornato da poco da Londra dove ha trascorso gli ultimi tre mesi per lavoro come installatore di impianti elettrici. Rita e Mauro chiedono un colloquio per avere informazioni e discutere il trapianto. In questi casi l’iter diagnostico che precede il trapianto deve avvenire in tempo breve. Sia il paziente che il donatore si devono sottoporre ad una serie di esami (gruppo sanguigno, ECG, gastroscopia, visita odontoiatrica, ecodoppler arti inferiori, eco renale e RX torace) per valutare la compatibilità del rene e la fattibilità del trapianto. Il medico e/o l’infermiere incontrano Rita e Mauro.

Seconda Conversazione (due mesi dopo)
Negli ultimi due mesi, Rita e Mauro hanno effettuato gli esami e i risultati sono arrivati al CAL dove Rita è in cura. Purtroppo dagli esami risulta che Mauro ha il rene destro ipofunzionante. Non si può quindi procedere al trapianto. Rita deve continuare la dialisi ma può sempre iscriversi nella lista trapianti da cadavere anche se i tempi d’attesa potrebbero essere molto lunghi.
Il medico e/o infermiera incontrano Rita e Mauro per comunicare loro l’esito degli esami e i successivi possibili passi.

Terza Conversazione (15 giorni dopo)
Dopo la notizia Rita si è sempre presentata in dialisi ma con maggiore svogliatezza; appare triste e ha poca voglia di parlare. Gli infermieri hanno notato una minor attenzione alla dieta e all’assunzione dei farmaci. Infatti nelle ultime sedute Rita ha portato più peso e dagli esami ematici il potassio risulta alto.
È lunedì e Rita arriva per il suo turno dialisi. Si decide di cercare di capire da Rita come va.

Tabella 2. Dati demografici dei partecipanti al workshop PERCS-dialisi che hanno completato i pre-post questionari.

Caratteristiche	Tutti i partecipanti N = 58*
Disciplina Medico Infermiere Psicologo Farmacista Altro	18 (31%) 27 (47%) 8 (14%) 2 (3%) 3 (5%)
Età Media (DS)	42,43 (9,99)
Anni di esperienza Media (DS)	16,02 (10,37)
Genere Femmina Maschio	44 (76%) 14 (24%)
Nazionalità Italiana Altro	57 (98%) 1 (2%)
Presenza di un mentore nella comunicazione No Sì	32 (57%) 24 (43%)
Precedenti esperienze di apprendimento sulla comunicazione Esami o corsi universitari Pratica Tirocinio Educazione continua Altro Più di una delle precedenti	1 (3%) 16 (43%) 2 (5%) 2 (5%) 2 (5%) 14 (38%)

* 6 partecipanti non hanno completato il post-questionario

Tabella 3. Impatto del workshop PERCS-dialisi sul senso di preparazione, abilità comunicative e relazionali, fiducia in se stessi e ansia dei partecipanti.

Dimensioni	Pre-workshop Media (DS)	Post-workshop Media (DS)	T-Test Campioni appaiati	Intervallo di confidenza 95%
Dimensioni	Pre-workshop Media (DS)	Post-workshop Media (DS)	T-Test Campioni appaiati	inf	sup
Senso di preparazione (n=52)	2.79 (0.893)	3.33 (0.734)	t = -5.344; p = 0.000	-0.741	-0.336
Abilità comunicative (n=52)	3.15 (0.751)	3.33 (0.734)	t = -1.925; p = 0.060	-0.354	-0.007
Capacità di mantenere relazioni (n=51)	3.47 (0.731)	3.55 (0.702)	t = -0.781; p = 0.438	-0.280	-0.123
Fiducia in se stessi (n=51)	2.94 (0.858)	3.49 (0.731)	t = -6.104; p= 0.000	-0.730	-0.368
Ansia (n=48)	2.71 (0.898)	2.60 (0.792)	t = 0.778; p = 0.441	0.165	0.374

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pubblicata il 25 giugno 2013
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Giulia Lamiani¹, Maurizio Gallieni², Irene Strada¹, Elena Vegni¹

(1) Cattedra di Psicologia Medica, Ospedale San Paolo, Università degli Studi di Milano
(2) Unità Operativa Complessa di Nefrologia e Dialisi, Ospedale San Carlo, Milano

Parole chiave: Dialisi, Educazione Continua in medicina, Relazione infermiere-paziente, Relazione medico-paziente

Key words: Continuing Medical Education, Dialysis, Nurse-Patient Relations, Physician-Patient Relations

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