Stefano Santarelli - U.O. Nefrologia e Dialisi – Ospedale “Carlo Urbani” – Jesi (AN)

Emilo Ceraudo - U.O. Chirurgia Generale – Ospedale “Carlo Urbani” – Jesi (AN) 

Introduzione e revisione della letteratura 

Il posizionamento videolaparoscopico (VLS) del catetere per dialisi peritoneale (DP), pur essendo ancora poco diffuso a livello nazionale ed internazionale, sta assumendo sempre più interesse per le potenzialità che offre.

La tecnica può essere suddivisa in VLS di base o avanzata [1]. Con la prima si posiziona il catetere sotto controllo visivo e si possono anche effettuare altre procedure diagnostiche  (biopsie epatiche o peritoneali) e terapeutiche (colecistectomia, appendicectomia, istero-annessiectomia, ecc.), mentre con la seconda si possono effettuare anche interventi che hanno lo scopo di prevenire il malfunzionamento del catetere stesso (per occlusione da “wrapping” omentale o da dislocazione), quali l’omentopessia e la tunnellizzazione nel retto.

Riguardo alla tecnica di base ci sono molte pubblicazioni scientifiche, tra le quali però sono pochi i trial randomizzati controllati, soprattutto a causa della impossibilità di ottenere casistiche con grandi numeri; alcune di tali pubblicazioni riportano vantaggi [1], [2] della metodica sulla sopravvivenza del catetere, rispetto al posizionamento con  la tecnica chirurgica standard; altre concludono soltanto per una sua non inferiorità [3], [4].

Quello che è certo è che la metodica VLS consente di posizionare con sicurezza il catetere anche in pazienti con pregressi interventi di chirurgia addominale e, qualora fosse necessario, dà la possibilità di effettuare la lisi delle aderenze allo scopo di rendere la cavità addominale adeguata al  trattamento di DP. La metodica di base consente, quindi, di ampliare il numero dei pazienti trattabili con la DP, consentendo loro gli stessi risultati a distanza rispetto a coloro ai quali il catetere viene posizionato con tecnica chirurgica standard, in quanto mai operati oppure sottoposti solo ad interventi addominali di chirurgia minore (appendicectomia) [5].

Quindi l’indicazione principale della metodica VLS di base è il posizionamento del catetere in pazienti plurioperati, o con pregressi interventi di chirurgia addominale maggiore, come riportato anche nelle Linee-guida UK del 2010 [6].

Il posizionamento con tecnica VLS prevede l’utilizzo di due o tre “port” per l’accesso in cavità peritoneale. Solo due lavori descrivono un posizionamento “one port”, ma prevedono poi, generalmente, un ulteriore accesso per  il catetere peritoneale, o un non controllo e correzione successiva del posizionamento [7],  [8].

La tecnica originale qui descritta, prevede l’utilizzo di un solo accesso per compiere tutti gli atti necessari: esplorazione, operatività, controllo videolaparoscopico ed introduzione del catetere  [5].

L’intervento in VLS può essere effettuato in anestesia locale, se si prevede la sola esplorazione della cavità addominale con una durata non superiore a 5-10 minuti; se, poi, sarà necessario effettuare la lisi delle aderenze si dovrà riconvertire l’anestesia in generale. Negli altri casi l’intervento viene effettuato in anestesia generale fin dall’inizio. Nei paesi dove l’ossido nitrico è un gas “medical device” (non in Italia) esso può essere utilizzato per l’effettuazione del pneumoperitoneo e l’intervento chirurgico può essere effettuato totalmente in anestesia locale [9].

Tecnica 

Per l’accesso alla cavità addominale viene utilizzata una minilaparotomia, che consente un controllo diretto visivo delle strutture della parete addominale per ridurre il rischio di lesioni vascolari ed intestinali. Essa viene eseguita nella sede dove verrà collocata la cuffia interna del catetere, generalmente in sede sottombelicale paramediana (2-3 cm sotto la linea ombelicale trasversa, 2-3 cm lateralmente alla linea alba), indifferentemente a destra o a sinistra.

Si effettua l’anestesia, che può essere generale o locale (come detto sopra).

Si incidono la cute ed il sottocute [Figura 1]  e si arriva alla fascia anteriore del muscolo retto dell’addome [Figura 2], che viene incisa a sua volta [Figura 3]. Si divaricano le fibre muscolari, facendo particolare attenzione a non lesionare l’arteria epigastrica, che talvolta si può incontrare decorrente tra le stesse , e si mette in evidenza la fascia posteriore del muscolo retto ed il peritoneo [Figura 4].

Se si sta operando in anestesia locale, si effettua una infiltrazione di anestetico sulle due strutture [Figura 5]. Queste due strutture (o il solo peritoneo, qualora la fascia sia stata già aperta) vengono afferrate con due pinze e sollevate, in modo da allontanare eventuali anse intestinali che fossero addossate; poi si effettua, con una forbice, un piccolo taglio (5 mm circa) di apertura [Figura 6]. A questo punto si effettua la borsa di tabacco con un filo riassorbibile, cercando di comprendere in essa anche la fascia posteriore del muscolo retto [Figura 7, Figura 8]. Questo consentirà, al termine dell’intervento, una chiusura che annullerà quasi completamente il rischio di “leakage”, anche nel caso sia necessario un inizio immediato post-operatorio della dialisi peritoneale.

Attraverso la minilaparotomia viene inserito un “port” di 10 mm, mediante il quale si effettua il pneumoperitoneo con anidride carbonica alla pressione intra-addominale di 12 mmHg [Figura 9]. Questo determina una sufficiente distensione della cavità addominale per effettuare, con il videolaparoscopio [Figura 10], l’esplorazione. Lo strumento utilizzato è munito di canale operativo (videolaparoscopio 0 gradi, canale operativo del diametro di 5 mm, Karl Storz, Tuttlingen, Germany) [Figura 11] e questo consente, nel caso siano presenti aderenze, di effettuare con apposita strumentazione (dissettore e forbici) la lisi delle stesse con contemporanei taglio e coagulazione.

A questo punto si inserisce, attraverso il “port”, il catetere di Tenckhoff mandrinato con un introduttore di Guyton [Figura 12] e lo si lascia in sede (pelvi) sfilando dapprima l’introduttore e poi il “port” stesso [Figura 13]. Il “port” viene reintrodotto lateralmente al catetere [Figura 14] e si reinstalla il pneumoperitoneo per confermare, attraverso il videolaparoscopio, la corretta posizione, o per correggerla se necessario.

Dopo la rimozione del “port” si posiziona la cuffia interna del catetere al di sopra del peritoneo, chiudendo la borsa di tabacco con diversi nodi [Figura 15] alcuni dei quali coinvolgono anche il margine superiore della cuffia interna, dopo aver fatto circondare il catetere dal filo [Figura 16]; così l’ancoraggio si rende stabile dopo circa un mese, tempo durante il quale il filo verrà riassorbito ed il catetere sarà tenuto in sito dal tessuto cicatriziale che si formerà intorno ad esso.

La fascia anteriore del muscolo retto verrà chiusa dal basso verso l’alto [Figura 17] lasciando uscire il catetere dall’estremità superiore della sutura stessa [Figura 18]. Questa manovra, facendo mantenere al catetere la memoria elastica e quindi l’inclinazione verso il basso, dovrebbe minimizzare il pericolo di dislocazione. Se si opera in anestesia locale, l’infiltrazione di anestetico si effettua nel sottocute e nella zona di cute dove è prevista l’emergenza del catetere [Figura 19].

Con un tunnellizzatore curvo [Figura 20] si configura il percorso sottocutaneo del catetere con direzione latero-inferiore [Figura 21]; quindi si posiziona la cuffia esterna a circa 2 cm dall’”exit site” [Figura 22]. Il sottocutaneo si sutura con punti singoli [Figura 23], la cute con intradermica [Figura 24] o anch’essa con punti singoli. 

Discussione 

Non c’è concordanza, in letteratura, sui reali vantaggi nell’utilizzo della tecnica videolaparoscopica di base rispetto alla tecnica chirurgica “open”; sulla sopravvivenza del catetere i risultati a distanza, degli unici studi randomizzati disponibili, sono sovrapponibili [2], [3], [4].

Con la VLS avanzata si è dimostrato invece che le complicanze meccaniche del funzionamento del catetere possono essere praticamente annullate [10], [11], tuttavia è difficile che tale metodica possa diventare “gold standard” per una serie di motivazioni:

• Tecnica più complessa;
• posizionamento esclusivo del chirurgo;
• impossibilità di essere sempre usata in anestesia locale (in pochi paesi l’ossido nitrico è disponibile come “medical device).

La VLS di base ha due indicazioni importantissime che sono:

• Il posizionamento del catetere peritoneale nel paziente pluri-operato;
• l’effettuazione di altri interventi chirurgici in contemporanea al posizionamento del catetere (colecistectomia, appendicectomia, isterectomia, ecc.).

Con la prima delle due indicazioni è possibile recuperare una elevata percentuale di pazienti alla DP, come recentemente dimostrato  [5].

La VLS di base con tecnica “one port”:

• E’ alla portata di tutti i centri nefro-dialitici di ospedali nei quali sia presente una chirurgia che effettua interventi in VLS;
• può essere praticata in modo autonomo, dopo un adeguato e breve training, anche dal nefrologo che posiziona cateteri chirurgicamente  anche se la presenza del chirurgo nella equipe, pur non essendo indispensabile, è preferibile.