Rischio clinico e adozione di procedure

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Pubblicato il 29 settembre 2015

Analysis of clinical Risk and adoption of shared procedures

Dall'analisi del rischio clinico all'adozione di procedure condivise: esperienza della s.c. di nefrologia e dialisi della ASL BA

Analysis of clinical Risk and adoption of shared procedures: experience of nephrology and dialysis unit of ASL BA

Andrea Mancini, Pernina Angelini, Michele Bozzi, Cristoforo Cuzzola, Vincenzo Giancaspro, Elvira Laraia, Maria Teresa Nisi, Anna Rita Proscia, Giuseppe Tarantino, Ottavia Vitale, Francesco Petrarulo

Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi Ospedale DiVenere ASL BA

Corrispondenza a: Andrea Mancini; via Madonna delle Grazie 59/B 70018 Rutigliano (BA); Cel:+39 347 4402862 Mail: andreadot@libero.it

Abstract

Attualmente, non esiste uno studio che dimostri che l’assistenza medica possa essere erogata senza errori. Il dipartimento nefro-urologico della ASL BA da circa due anni ha avviato un percorso di gestione del rischio clinico partendo dalla segnalazione degli errori con l'elaborazione di un relativo database, per arrivare alla stesura di procedure tecnico-organizzative di più comune utilizzo nell'ambito del dipartimento. Per quanto attiene alla segnalazione degli errori è stato adottato il sistema dell' "icident reporting" ossia una modalità di raccolta strutturata di eventi significativi per la sicurezza dei pazienti con apposita scheda di segnalazione da parte degli operatori sanitari. Le segnalazioni sono state raccolte, codificate e analizzate, infine sono stati adottati interventi atti a ridurre la reiterazione dell'errore. Questa prima fase ha comportato come naturale conseguenza la stesura di procedure tecnico-organizzative. Sono stati segnalati in 18 mesi di osservazione 48 errori: 52% eventi avversi; 12.5% reazioni avverse; 31.2% near miss; 2% di eventi sentinella. Il 35.4% degli errori veniva commesso nella fase terapeutica del processo assistenziale; il 18.7% si verificava nella fase organizzativa; un altro 18.7% nel corso delle medicazioni; il 12.5% riguardava la fase chirurgica; l’8.3% durante la visita medica; l'8.3% nel corso della dialisi. Dall'analisi del database degli errori è scaturita la scelta delle procedure più urgenti, da redigere. È nostra opinione che solo l’osservazione delle procedure possa garantire il raggiungimento di uno standard qualitativo elevato con miglioramento degli esiti clinici, riduzione delle complicanze, eliminazione degli interventi inappropriati e l'aumento della soddisfazione del paziente.

Abstract

Currently, English scientific literature is lacking in studies showing that medical assistance may be delivered without errors. Since two years ago, the department of nephrology and urology of ASL BA has been establishing a process of clinical risk management.Starting with the reporting of a single error, a related database was subsequently developed, in order to validate technical and organizational procedures that would be of common use in the daily clinical practice.With regard to error reporting, the system of “incident reporting” was adopted: that is a structured collection of significant events for the safety of patients with a specific form for reporting to be filled out by health professionals. Reports have been collected, coded and analysed. Finally measures were adopted to reduce the recurrence of the error.This first phase consisted on writing the procedures in order to create structured diagnostic-therapeutic protocols. In 18 months of observation adopting the incident reporting form, 48 errors have been reported: 52% due to adverse events; 12.5% to adverse reactions; 31.2% near misses and 2% to sentinel events. In 35.4 % of cases the error occurred in the administration or prescription of drug therapies, in 18.7% of cases it occurred in the organizational stage, in 12.5% it was a surgical error, in 18.7% of cases the error was due to incorrect asepsis, in 8.3% of cases it occurred during the medical examination and finally in 8.3% during dialysis. An analysis of the error database resulted in the choice of more urgent procedures. It is our view that only the observation of procedures can ensure the achievement of a high quality with improved clinical outcomes, reduction of complications, elimination of inappropriate interventions and increased patient satisfaction.

Tabella 2. Procedure redatte ed adottate dal Dipartimento Nefrourologico, scelte sulla scorta della gravità del rischio e della frequenza degli errori

Evento	N° Eventi/Totale	Punteggio Medio	Procedura
Correlato alla terapia	18/48	9,6	Adozione del foglio unico di terapia
Correlato al posizionamento di CVC	5/48	14.4	Posizionamento di catetere venoso centrale per emodialisi
Correlato alla gestione del CVC	6/48	12,8	Gestione del catetere venoso centrale per emodialisi
Correlato all'allestimento di FAV	4/48	10	Allestimento di FAV per emodialisi
Correlato al trattamento emodialitico	4/48	13,3	Programmazione e gestione della seduta dialitica
Correlato al catetere peritoneale	2/48	14	Gestione del catetere per la dialisi peritoneale

Tabella 3. Elenco degli errori segnalati nel periodo di osservazione

N°	OPERATORE COINVOLTO	LUOGO DELL’EVENTO	DESCRIZIONE DELL’EVENTO	FASE DI RILEVAZIONE	TIPOLOGIA	SCORE
1	IP	STANZA DI DEGENZA	ERRATO POSIZIONAMENTO DI SONDA NG	ORGANIZZAZIONE	NM	8
2	IP	SALA DIALISI	BLOCCO DELL’OSMOSI	DIALISI	NM	6
3	IP	SALA DIALISI	MEDICAZIONE ERRATA DI FAV	MEDICAZIONE	EA	6
4	MED	SALA DIALISI	ERRORE NELLA TRASCRIZIONE DI TERAPIPA AL PC	VISITA	EA	9
5	IP	MEDICHERIA INFERMIERISTICA	INFUSIONE DI TERAPIA AD ALTRO PAZIENTE	TERAPIA	EA	12
6	IP	STANZA DI DEGENZA	INFUSIONE A VELOCITA' ERRATA DI KCl	TERAPIA	EA	12
7	MED	AMBULATORIO	PRESCRITTA DARBOPOIETINA CON DOSAGGIO DI ALFAPOIETINA	VISITA	NM	8
8	IP	STANZA DI DEGENZA	MANCATA SOMMINISTRAZIONE DI EPO	TERAPIA	EA	12
9	AUS	STANZA DI DEGENZA	CADUTA ACCIDENTALE DEL PAZIENTE	VISITA	ES	15
10	IP	STANZA DI DEGENZA	SOMMINISTRAZIONE DI TERAPIA A CUI IL PAZIENTE ERA NOTO ESSERE ALLERGICO	TERAPIA	RA	8
11	MED	MEDICHERIA CHIRURGICA	PUNTURA ACCIDENTALE AD UN FERRO CHIRURGICO DURANTE INTERVENTO DI FAV	INTERVENTO	EA	9
12	IP	STANZA DI DEGENZA	ISCHEMIA DELL’ARTO INFERIORE DA MEDICAZIONE	MEDICAZIONE	EA	6
13	MED	SALA DIALISI	NON ESEGUITA SEDUTA DIALITICA A PAZIENTE IN TERAPIA INTENSIVA	ORGANIZZAZIONE	EA	15
14	IP	STANZA DI DEGENZA	RAPIDA SOMMINISTRAZIONE DI FERRO EV	TERAPIA	RA	10
15	IP	MEDICHERIA INFERMIERISTICA	ERRATO ANNUNCIO DI DECESSO	ORGANIZZAZIONE	EA	6
16	IP	MEDICHERIA CHIRURGICA	MANCATA PREPARAZIONE DEL CVC SUL CARRELLO OPERATORIO	INTERVENTO	EA	15
17	IP	SALA DIALISI	CONTAMINAZIONE MANI DELL’OPERATORE CON SANGUE DEL PAZIENTE	DIALISI	EA	10
18	MED	SALA DIALISI	RITARDO NELL’INIZIO DELLA SEDUTA DI DIALISI URGENTE PER RITARDO DEL MEDICO	ORGANIZZAZIONE	EA	6
19	IP	STANZA DI DEGENZA	SOMMINISTRAZIONE DI FARMACO A CUI IL PAZIENTE ERA NOTO ESSERE ALLERGICO	TERAPIA	RA	8
20	IP	MEDICHERIA INFERMIERISTICA	MANCATA PREPARAZIONE E SOMMINISTRAZIONE DI TERAPIA ANTIBIOTICA	TERAPIA	EA	6
21	IP	SALA DIALISI	PERDITA DI LIQUIDO DI LAVAGGIO PER ERRONEO COLLEGAMETO DELLE LINEE	DIALISI	NM	12
22	AUS	MEDICHERIA INFERMIERISTICA	MANCATO COMUNICAZIONE DELLA TERAPIA ALLA SALA DIALISI	ORGANIZZAZIONE	EA	6
23	IP	STANZA DI DEGENZA	SOMMINISTRAZIONE DI FARMACO A CUI IL PAZIENTE ERA NOTO ESSERE ALLERGICO	TERAPIA	RA	8
24	MED	MEDICHERIA CHIRURGICA	PAZIENTE NON IDONEO AL POSIZIONAMENTO DI CATETERE PERITONEALE	VISITA	NM	12
25	IP	MEDICHERIA CHIRURGICA	ECCESSIVO CARICO AL PRIMO SCAMBIO DI PERITONEODIALISI	MEDICAZIONE	EA	16
26	IP	SALA DIALISI	ERRATA MEDICAZIONE DEL CVC	MEDICAZIONE	NM	12
27	IP	SALA DIALISI	DISTACCO DELLA LINEA VENOSA	DIALISI	EA	16
28	IP	MEDICHERIA CHIRURGICA	MANCATA ESECUZIONE DI RX POST OPERATORIA DOPO POSIZIONAMENTO DI CVC	ORGANIZZAZIONE	EA	15
29	IP	SALA DIALISI	ERRATA MEDICAZIONE DEL CVC	MEDICAZIONE	NM	12
30	IP	SALA DIALISI	MANCATA ASPIRAZIONE DI EPARINA DAL CVC ALL'IPNIPZIPO DELLA DIPALIPSIP	MEDICAZIONE	EA	15
31	MED	MEDICH. CHIRURG.	MANCATA RICHIESTA DEL CONSENSO IPNFORMATO	ORGANIZZAZIONE	NM	10
32	IP	AMBULATORIO NEFROLOGIA	TERAPIA ERITROPOIETINICA GIORNALIERA IN PAZINTE IN TERAPIA TRISETTIMANALE	TERAPIA	EA	12
33	IP	AMBULATORIO	MANCATA TERAPIA ERITROPOIETINICA	TERAPIA	EA	12
34	MED	MEDICH. CHIRURG.	POSIZIONAMENTO DEL CVC NON ECOASSISTITA	INTERVENTO	EA	15
35	IP	SALA DIALISI	DIALISI A PAZIENTE NON PROGRAMMATO	ORGANIZZAZIONE	EA	15
36	MED	STANZA DI DEGENZA	OSSIGENO TERAPIA A PAZIENTE DIVERSO	TERAPIA	NM	8
37	MED	SALA DIALISI	MANCATA ASEPSI	MEDICAZIONE	EA	10
38	IP	STANZA DI DEGENZA	FLEBOCLISI A PAZIENTE DIVERSO	TERAPIA	NM	8
39	MED	SALA DIALISI	GUANTI NON STERILI ALL’ATTACCO	MEDICAZIONE	NM	16
40	IP	MEDICHERIA	SOMMINISTRAZIONE DI FARMACO NONOSTANTE FOSSE STATO SOSPESO	TERAPIA	RA	12
41	IP	MEDICHERIA	PREPARAZIONE DI FLEBOCLISI PER PAZIENTE DIVERSO	TERAPIA	NM	8
42	MED	MEDICHERIA CHIRURGICA	INDICAZIONE DELL’ARTO SBAGLIATO PER L'ALLESTIMENTO DI FAV	INTERVENTO	NM	9
43	IP	MEDICHERIA CHIRURGICA	ERRATO POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE SUL LETTO OPERATORIO	INTERVENTO	NM	12
44	MED	MEDICHERIA CHIRURGICA	MANCATA VALUTAZIONE DOPPLER PREOPERATORIA ALLA FAV	ORGANIZZAZIONE	EA	12
45	IP	AMBULAT. NEFROLOGIPA	REAZIONE CUTANEA DOPO SOMMINISTRAZIONE DI FARMACO	TERAPIA	RA	10
46	IP	AMBULATORIO	ERRATA PRESCRIZIONE DI ERITROPOIETINA	TERAPIA	EA	12
47	IP	SALA DIALISI	MANCATO ANCORAGGIO DEL CVC	MEDICAZIONE	EA	12
48	IP	MEDICH. CHIRURG.	UTILIZZO DI KIT CVC NON STERILE	INTERVENTO	NM	15

IP: infermiere professionale; MED: medico; AUS: personale ausiliario; NM: near miss; EA: evento avverso; ES: evento sentinella; RA: reazione avversa

BibliografiaReferences

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pubblicata il 29 settembre 2015
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Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi Ospedale DiVenere ASL BA

Corrispondenza a: Andrea Mancini; via Madonna delle Grazie 59/B 70018 Rutigliano (BA); Cel:+39 347 4402862 Mail: andreadot@libero.it

Parole chiave: errore in medicina, eventi avversi, gestione del rischio clinico, procedure assistenziali

Key words: adverse events, clinical risk management, medical errors, medical procedures

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Figure

Evento avverso	Episodio inatteso, correlato al processo assistenziale, che comporta un danno al paziente
Evento evitato (near miss)	Errore che può causare un evento avverso che non si verifica per caso fortuito
Reazione avversa	Grave reazione connessa con una fase del processo che provoca la morte, condizioni di pericolo di vita, l’invalidità-incapacità dell’interessato o che determina-prolunga il ricovero o la patologia
Evento sentinella	Evento avverso molto grave con esito mortale o severo, indicativo di una seria disfunzione del sistema. Comporta un danno reputazionale per il servizio sanitario

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