Iperuricemia e gotta

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Pubblicato il 10 novembre 2016

Hyperuricemia and Gout

Iperuricemia e gotta

Hyperuricemia and Gout

Elisa Delbarba¹, Vincenzo Terlizzi¹, Nadia Dallera^{1, 2}, Claudia Izzi², Francesco Scolari^{1, 2}

(1) Cattedra di Nefrologia, Università di Brescia
(2) Divisione di Nefrologia e Dialisi, Ospedale di Montichiari, ASST Spedali Civili di Brescia

Corrispondenza a: Francesco Scolari; E-mail: francesco.scolari@unibs.it

Abstract

Già nota al tempo degli antichi Egizi, la gotta è una delle prime malattie ad essere stata descritta come entità clinica, ed oggi rappresenta la forma più frequente di artrite infiammatoria. La gotta è definita dalla deposizione di cristalli di urato monosodico nei tessuti, determinanti attacchi artritici, sviluppo di tofi, nefrolitiasi e nefropatia da urati. L’iperuricemia, ossia livelli di acido urico sierico superiori a 6.8 mg/dL (404μmol/L), è condizione necessaria, ma non sufficiente, per lo sviluppo di gotta. L’aumento di incidenza di alcuni fattori di rischio quali ipertensione, obesità ed insufficienza renale, associato all’allungamento della vita media, ha portato, negli ultimi decenni, ad un netto incremento di prevalenza della gotta, più che raddoppiata rispetto ai dati degli relativi agli anni ’60. In questo articolo affrontiamo il tema della gotta sottolineando il ruolo del rene nell’omeostasi dell’acido urico; la ricaduta clinica della deposizione di cristalli di urato nei tessuti, incluso il rene; le recenti linee guide in merito al percorso diagnostico da seguire nel sospetto di patologia gottosa; le evidenze relative agli strumenti farmacologici a disposizione per il trattamento, ponendo particolare attenzione al loro utilizzo nel paziente nefropatico.

Abstract

Already known to ancient Egyptians, gout is one of the first diseases which have been described as a clinical entity. To date, gout is the most common form of inflammatory arthritis. Gout is defined by the deposition of monosodium urate crystals within tissues, causing episodes of acute arthritis and the development of tophi, nephrolithiasis, and urate nephropathy. Hyperuricemia, i.e. levels of serum uric acid above 6.8 mg / dL(404μmol/L), is a condition necessary, yet not sufficient for gout to develop. The increasing incidence of risk factors such as hypertension, obesity, and renal failure together with an ever-growing life expectancy has led in recent decades to a significant increase in gout prevalence, which has more than doubled when compared to the 1960s. This article addresses the issue of gout by highlighting the role played by the kidneys in uric acid homeostasis; the clinical effect of crystal deposition in tissues, including the kidney; the more recent guidelines on diagnosis and management strategies, with special regard to the use of old and new drugs in renal patients.

Tabella 2. Criteri classificativi per la gotta ACR/EULAR 2015*

			Categorie	Pt.
Step 1: Criterio di entrata (applicare i criteri sottostanti solo se verificato il criterio di entrata)			Almeno 1 episodio di gonfiore, dolore o tensione in una articolazione periferica o in una borsa sinoviale
Step 2: Criterio sufficiente (se soddisfatto si può classificare come gotta, senza applicare i criteri sottostanti)			Presenza di cristalli di urato monosodico in una articolazione o in borsa sinoviale sintomatica (per es. nel liquido sinoviale) o in un tofo
Step 3: Criteri (da utilizzare se il criterio sufficiente non è soddisfatto)
	Criteri clinici
		Modalità di coinvolgimento articolare/borsa sinoviale durante uno o più episodi sintomatici †	Caviglia o metatarso (evento monoarticolare o oligoarticolare senza il coinvolgimento della prima articolazione metatarso-falangea	1
			Coinvolgimento della prima articolazione metatarso-falangea (come parte di evento monoarticolare o oligoarticolare)	2
		Caratteristiche dell’episodio	Una caratteristica	1
		• Eritema sovrastante l’articolazione interessata (riferito dal paziente e/o osservato dal medico	Due caratteristiche	2
		• Il paziente non tollera il tocco o la pressione sull’articolazione interessata	Tre caratteristiche	3
		• Deficit della deambulazione o dell’uso dell’articolazione interessata
		Decorso dell’episodio:	Un episodio tipico	1
		Almeno 2 delle seguenti caratteristiche, a prescindere dal trattamento antinfiammatorio usato:		2
		• Acme del dolore entro 24 ore dall’insorgenza dei sintomi	Episodi ricorrenti tipici
		• Risoluzione dei sintomi entro 14 giorni
		• Completa risoluzione (o ritorno al baseline) tra gli episodi
		Evidenza clinica di tofi	Presenti	4
		Noduli sottocutanei similgesso al di sotto della cute assottigliata, spesso con vascolarizzazione sovrastante, localizzati in sedi tipiche: articolazioni, orecchie, processo dell’olecrano, polpastrelli, tendini (es. t. di Achille)
	Criteri Laboratoristici
		Uricemia: misurata mediante il metodo uricasi. La valutazione dovrebbe essere fatta quando il paziente non sta assumendo terapia ipouricemizzante e sono passate almeno 4 settimane dall’inizio di un episodio (durante il periodo intercritico); se possibile utile ritestare sotto queste condizioni. Considerare il valore di uricemia più elevato a prescindere dalla tempistica.	<4 mg/dl (<0.24 mmol/l)‡	−4234
			6–8 mg/dl (0.36–<0.48 mmol/l)
			8–<10 mg/dl (0.48–<0.60 mmol/l)
			≥10 mg/dl (≥0.60 mmol/l)
		Analisi del liquido sinoviale eseguita da un operatore esperto§	Ricerca di cristalli di urato monosodico negativa	−2
	Imaging ¶
		Individuazione di depositi di urato in un’articolazione: riscontro ecografico del segno del doppio contorno# o dimostrazione di depositi di urato con DECT **	Presenti	4
		Individuazione di danno articolare correlato alla gotta: radiografia convezionale di mani e/o piedi con evidenza di almeno una erosione ††	Presenti	4

* Calcolatore disponibile in rete: http://goutclassificationcalculator.auckland.ac.nz, e mediante il sito internet dell’ American College of Rheumatology (ACR) e dell’ European League Against Rheumatism (EULAR).

† Gli episodi sintomatici sono caratterizzati da gonfiore, dolore e/o tensione a livello delle articolazioni o delle borse sinoviali.

‡ Se uricemia <4 mg/dl (<0.24 mmol/l) sottrarre 4 pt; se compresa tra 4 e 6 mg/dl (tra 0.24 e 0.36 mmol/l) assegnare 0 pt.

§ Se la ricerca dei cristalli di urato monosodico nel liquido sinoviale di un’articolazione interessata eseguita da un operatore esperto ha dato esito negativo, sottrarre 2 pt. Se la ricerca non è stata eseguita assegnare 0 pt.

¶ Se l’imaging non è disponibile assegnare 0 pt.

# Immagine irregolare iperecogena sulla superficie della cartilagine ialina che è indipendente dall'angolo di insonazione del fascio degli ultrasuoni. (NB: sono possibili falsi positivi (artefatti) del segno del doppio contorno che possono apparire sulla superficie cartilaginea, ma dovrebbero scomparire con un cambiamento dell’angolo di insonazione.

** La presenza di urato in siti articolari o periarticolari identificati mediante viraggio cromatico. Le immagini devono essere acquisite mediante una tomografia computerizzata dual-energy (DECT), con i dati acquisiti a 80 kV e 140 kV e analizzati utilizzando un software specifico per la gotta con un algoritmo di decomposizione che mostra un viraggio cromatico in presenza di urato. Possibili falsi positivi individuati come artefatti a livello del letto ungueale, della cute, dei fasci vascolari o dovuti al movimento.

†† Erosione definita come interruzione corticale con margine sclerotico e bordo sporgente, ad esclusione delle articolazioni distali interfalangee e quelle ad aspetto ad ala di gabbiano.

* tradotto e modificato da [38].