Gianpaolo Amici – U.O. Nefrologia e Dialisi – Ospedale “S. Maria di Cà Foncello” - Treviso 

Introduzione 

Il posizionamento percutaneo del catetere per dialisi peritoneale, pur essendo poco diffuso a livello nazionale, è utilizzato a livello internazionale per i vantaggi di semplicità e di economicità che offre, specie nei paesi in via di sviluppo e in strutture sanitarie non attrezzate. La tecnica può essere eseguita sia da medici che da infermieri addestrati, non richiede una sala operatoria, è una tecnica rapida che può essere eseguita al letto del paziente e in situazioni sia di elezione che di emergenza.

E’ una tecnica cieca e quindi comporta aumentati rischi di malposizionamento e di lesioni delle strutture addominali rispetto alla tecnica chirurgica standard; per questo è sconsigliata in pazienti obesi, o che abbiano subito interventi chirurgici addominali maggiori per la possibile presenza di aderenze. 

Revisione della letteratura 

I primi lavori si riferiscono al posizionamento percutaneo o “non chirurgico” da parte del nefrologo, utilizzando un trocar metallico per accedere direttamente alla cavità peritoneale [1]. La tecnica descritta prevedeva, dopo una dissezione smussa, l’ingresso con il trocar sulla linea alba, in quanto struttura avascolare che minimizza i rischi di sanguinamento, previo allestimento di una borsa di tabacco. Attraverso la cannula metallica poi si introduceva il catetere peritoneale armato con un mandrino smusso. Alcuni autori riportano questa procedura anche in tempi recenti [2].

Il posizionamento del catetere permanente per dialisi peritoneale utilizzando la tecnica percutanea secondo Seldinger modificata è successivamente descritto in numerose pubblicazioni [3], [4], [5], [6],  [7]. Tutti questi lavori presentano in comune la tecnica di base con puntura della cavità peritoneale, introduzione di guida metallica e posizionamento del catetere seguendo la guida stessa. Altre casistiche riportano varianti procedurali: diversi introduttori e dilatatori attraverso i quali posizionare il catetere, utilizzo di fluoroscopia, contrastografia ed ecografia per la verifica del corretto accesso peritoneale [7],  [8], [9].

Ogni considerazione riguardo complicanze e sopravvivenza del catetere deve essere valutata con cautela, in quanto l’indicazione elettiva per il posizionamento percutaneo esclude i casi complicati da obesità, da precedenti interventi, o da ernie addominali. L’insieme degli studi è costituito da descrizioni retrospettive, non sono disponibili studi controllati e randomizzati. La stessa classificazione delle complicanze in precoci e tardive è soggettiva e l’esperienza dell’operatore risulta importante per la riuscita della tecnica. Nell’insieme, le casistiche di posizionamento percutaneo riportano le seguenti complicanze precoci: malfunzionamento tra 8% e 28%, sanguinamento 4%, leakage 21%, perforazione di organi cavi addominali 2%  [4], [5], [6], [7],  [8], [9]. 

Tecnica di base 

Il posizionamento percutaneo del catetere per dialisi peritoneale utilizza la tecnica di Seldinger modificata, con una guida e un introduttore-dilatatore a guaina “peel-away”. Ovviamente si deve fare in un locale adatto. Si può eseguire con anestesia locale o con lieve sedazione; va sempre fatta la profilassi antibiotica. E’ opportuno che prima dell’intervento la vescica sia vuota e l’intestino senza costipazione: utile effettuare clistere di pulizia la sera prima dell’intervento.

Viene praticata una piccola incisione nella sede di ingresso del catetere, comunemente sulla linea mediana o a lato del muscolo retto, e 2-5 cm sotto la linea ombelicale trasversa. Si procede quindi per via smussa all’isolamento delle strutture fasciali.

Un ago 18G viene introdotto nella cavità peritoneale. Il corretto posizionamento dell’ago viene verificato con il riempimento della cavità peritoneale con 500 ml di soluzione fisiologica. L’assenza di dolore o di resistenza conferma il corretto posizionamento.

Viene quindi introdotta, nel lume dell’ago, una guida metallica flessibile di diametro 0.98 mm [Figura 1]; poi si estrae l’ago lasciando in sede la guida. Un dilatatore e l’introduttore 16F vengono quindi fatti avanzare nella cavità addominale seguendo la guida [Figura 2], previa piccola incisione con bisturi, quindi si rimuovono il dilatatore e la guida [Figura 3] lasciando in sede l’introduttore a guaina [Figura 4].

Successivamente il catetere peritoneale, armato con un mandrino metallico, viene posizionato in addome attraverso l’introduttore [Figura 5]. Va posta particolare cura che il catetere trovi la giusta collocazione verso la cavità del Douglas in basso e verso sinistra come per qualsiasi altro tipo di posizionamento.

A questo punto si possono rimuovere il mandrino e l’introduttore “peel-away” con la separazione delle sue due parti lungo la linea di strappo [Figura 6 , Figura 7], poi si cura il posizionamento della cuffia preperitoneale sotto la fascia, ma opportunamente al di fuori della cavità peritoneale. Il funzionamento del catetere viene verificato con infusione e drenaggio di soluzione fisiologica [Figura 8].

La sutura circolare “a borsa di tabacco” con un filo riassorbibile si può effettuare prima dell’introduzione del catetere o dopo la stessa, comunque alla fine viene stretta per fare aderire al meglio la fascia al catetere e minimizzare il rischio di “leakage”, anche nel caso sia necessario un inizio immediato della dialisi peritoneale.

Con un tunnellizzatore si configura il percorso sottocutaneo del catetere con direzione latero-inferiore curando il corretto posizionamento della cuffia esterna a non meno di 2 cm dall’exit-site [Figura 9]. A conclusione della procedura, il tessuto sottocutaneo e la cute vengono suturati con punti singoli o con sutura intradermica. 

Tecnica ecoguidata

 L’utilizzo dell’ecografia standard, con idonea protezione sterile della sonda, permette di identificare la zona di maggiore separazione tra parete e anse intestinali a partire da 2 cm dall’ombelico; le anse, a causa del loro contenuto gassoso, si identificano come anelli iperecogeni con cono d’ombra. Con il color-doppler si identifica il percorso dell’arteria epigastrica; per evitarne la puntura accidentale si introduce l’ago ad almeno 1 cm di distanza; l’ago va orientato a 45° caudalmente [Figura 10]. L’aspetto ecografico della parete addominale, in corrispondenza dell’area sottombelicale paramediana, presenta una zona ipoecogena sottocutanea, una linea iperecogena fasciale, una zona ipoecogena muscolare e infine una linea iperecogena che corrisponde al peritoneo. Posizionato l’ago, si introducono in addome 500 ml di soluzione fisiologica per facilitare le successive manovre e quindi si prosegue con la tecnica di base già descritta. La procedura eco-guidata permette di ridurre il rischio di puntura arteriosa o di perforazione intestinale legate alla manovra cieca. 

Discussione 

Il posizionamento percutaneo può avere un valore alternativo  in situazioni di carenza di risorse tali da rendere difficilmente disponibili le altre metodiche più sicure e più efficaci. La scelta di questo tipo di tecnica, almeno in Italia,  può essere giustificata in situazioni di emergenza-urgenza e nei centri dove non ci sia la possibilità di posizionare il catetere per dialisi peritoneale con le tecniche chirurgiche “open” o videolaparoscopica.

(Bibliografia di approfondimento)