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Pubblicato il 3 dicembre 2014

Rabdomiolisi: ruolo del nefrologo

Rabdomiolisi: ruolo del nefrologo

Rhabdomyolysis: role of the nephrologist

Rabdomiolisi: ruolo del nefrologo

Rhabdomyolysis: role of the nephrologist

Silvia Forcellini1, Fabio Fabbian2, Yuri Battaglia1, Alda Storari1

(1) U.O.C Nefrologia e Dialisi Arcispedale Sant’Anna, Ferrara
(2) Clinica Medica, Dipartimento di Scienze Mediche, Università di Ferrara

Corrispondenza a: Silvia Forcellini; Arcispedale St. Anna Via Aldo Moro, 8 Cona Ferrara ; Mail: silviaforcellini@gmail.com

Abstract

La rabdomiolisi è una sindrome caratterizzata da necrosi del muscolo scheletrico con rilascio in circolo del contenuto intracellulare, tra cui elettroliti, mioglobina e altre proteine sarcoplasmatiche. Farmaci e droghe sono, attualmente, la causa più frequente di rabdomiolisi. Il marker diagnostico è rappresentato da valori elevati di creatinfosfochinasi (CPK) e mioglobina sierica.

Il danno renale acuto è una complicanza frequente e potenzialmente fatale in corso di rabdomiolisi. I meccanismi fisiopatologici coinvolti riguardano la vasocostrizione intrarenale, il danno diretto e ischemico tubulare, l’ostruzione tubulare. Dalle casistiche riportate in letteratura l’outcome di tali pazienti risulta altamente variabile e dipende dal numero e dalla severità delle condizioni coesistenti.

Il primo approccio terapeutico consiste nella precoce infusione di liquidi endovena. Sebbene rimanga controversa la composizione dei fluidi, l’utilizzo di soluzione salina e sodio bicarbonato è un approccio ragionevole, in particolare in presenza di acidosi metabolica. Quando al danno renale acuto si associano iperkalemia, acidosi e/o segni di sovraccarico volemico, risulta necessario il supporto dialitico.

Abstract

Rhabdomyolysis is characterized by skeletal muscle necrosis resulting in release of large amounts of toxic muscle cell components, including electrolytes, myoglobin, and other sarcoplasmic proteins into circulation. Creatinine phosphokinase (CPK) and myoglobin serum levels constitute the diagnostic hallmark. Nowadays, drugs have become one of the most frequent cause of rhabdomyolysis and acute kidney injury (AKI) is a potential life-threatening complication. The mechanisms involved in the development of AKI in rhabdomyolysis are intrarenal vasoconstriction, direct and ischemic tubule injury and tubular obstruction. According to some clinical series, the mortality rate in patients who develop AKI due to rhabdomyolysis is highly variable. The cornerstone in managing this condition is the early, aggressive repletion of fluids. The composition of replacement fluid remains controversial. Saline and sodium bicarbonate, especially in patients with metabolic acidosis, seem to be a reasonable approach. When AKI produces refractory hyperkalemia, acidosis or volume overload, renal replacement therapy is indicated. 

Tabella 1. Principali sostanze esogene induttori di rabdomiolisi
Antipsicotici e antidepressiviAgenti ipolipemizzantiSedativi ipnoticiDroghe e stupefacentiAltri

Amitriptilina

Cerivastatina

Diazepam

Eroina

Alcol

Fluoxetina

Lovastatina

Nitrazepam

Cocaina

Anfotericina B

Doxepina

Pravastatina

Flunitrazepam

Amfetamine

Azatioprina

Flufenazina

Simvastatina

Lorazepam

Metadone

Alotano

Aloperidolo

Clofibrati

Triazolam

Oxprenololo

Litio

Penicillamina

Protriptilina

Paracetamolo

Prometazina

Pentamidina

Clorpromazina

Fenitoina

Promazina

Fenilpropanolamina

Trifluoperazina

Salicilati

Chinidina

Stricnina

Teofillina

Terbutalina

Tiazidici

Vasopressina
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Tabella 2. Cause di rabdomiolisi e meccanismi patogenetici
CauseCondizioni associateMeccanismi patogenetici

1) Traumi

(crush syndrome)

terremoti, crollo di edifici, incidenti stradali

dopo l’evento acuto, il muscolo “decompresso” rilascia in circolo componenti tossiche

2) Eccessiva attività muscolare

esercizio fisico estremo (maratone), stato epilettico, stato asmatico, severa distonia, psicosi acuta

insufficiente apporto di ATP rispetto alla domanda: esaurimento dell’apporto energetico cellulare, successivo danno muscolare.

3) Temperature estreme

sindrome da ipertermia maligna, sindrome maligna da neurolettici, colpo di calore.

danno muscolare diretto

4) Ischemia muscolare

compressione dei vasi in fase post-chirurgica, trombosi, embolia, sindrome compartimentale, monossido di carbonio e trait falciforme

ischemia

5) Immobilizzazione prolungata

decubito laterale, posizioni prona e seduta, a “ginocchia contro petto”

all’incremento della pressione su parti del corpo soggette maggiormente alla forza di gravità segue il danno da perfusione post-ischemico

6) Infezioni

a) virus: influenza (tipo A e B), HIV, coxsackievirus, ebstein-barr, echovirus, cytomegalovirus, herpes simplex virus, varicella-zoster virus

b) batteri: salmonella, streptococci, francisella tularensis, staphylococcus aureus, leptospira, mycoplasma, e. coli

1) ipossia tissutale

2) invasione muscolare diretta

3) riduzione dell’attività enzimatica glicolitica e ossidativa

4) attivazione degli enzimi lisosomiali

5) azione endotossinica

7) Disturbi elettrolitici ed endocrinologici

1) severa ipo-ipernatremia, severa ipokalemia, severa ipofosforemia

2) Ipo-ipertiroidismo, chetoacidosi diabetica, coma diabetico iperosmolare

alterazioni della pompa Na-K-ATPasi: distruzione della membrana cellulare

8) Disordini genetici

1) McArdle’s disease, deficit di fosforilasi chinasi, fosfofruttochinasi, fosfoglicerato mutasi, fosfoglicerato chinasi, lattato deidrogenasi

2) deficit di palmitoiltransferasi carnitina I e II, deficit di carnitina

1) deficit di enzimi glicogeno litici

2) alterazioni del metabolismo lipidico

9) Disordini del tessuto connettivo

polimiosite, dermatomiosite e sindrome di Sjögren

danno muscolare immunomediato
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Tabella 3. Principali alterazioni biochimiche in corso di rabdomiolisi

Mioglobina

Aumentata

Creatinfosfochinasi (CPK)

Aumentato

Potassemia

Aumentata

Fosforo sierico

Aumentato

Calcio sierico

Inizialmente ridotto poi aumentato

Uricemia

Aumentata

pH

Ridotto (aumentato anion gap)

Lattato deidrogenasi, transaminasi, Aldolasi

Aumentate

Creatininemia

Aumentata

Albuminemia

Ridotta

Ematocrito

Ridotto
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Tabella 4. Approccio diagnostico- terapeutico nella IRA conseguente a rabdomiolisi

Monitorare lo stato volemico, pressione venosa centrale e urine 24/h

Dosaggio degli enzimi muscolari (CPK, mioglobina, lattato deidrogenasi, transaminasi)

Valutazione di: creatininemia, azotemia, elettroliti sierici (potassio, calcio e fosforo), esame urine, emocromo, coagulazione, stato acido base

Avviare reidratazione: 400 ml/h soluzione salina isotonica (200-1000 ml/h in base alla gravità del quadro), con monitoraggio della diuresi, potassemia, pressione venosa centrale e delle condizioni generali del paziente

Correggere l’ipocalcemia solo se sintomatica

Valutare il pH urinario. Se < 6.5 alternare alla soluzione salina isotonica con bicarbonati ev (100 mmol)

Sospendere l’idratazione se diuresi < 20 ml per h

Avviare terapia sostitutiva emodialitica se: 1) iperkalemia severa 2), oliguria (<0.5 ml/proKg/h per 12 h), anuria, segni di sovraccarico volemico, acidosi metabolica resistente (pH< 7.1)

Trattamenti dialitici continui convettivi
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BibliografiaReferences

[1] Bosch X, Poch E, Grau JM et al. Rhabdomyolysis and acute kidney injury. The New England journal of medicine 2009 Jul 2;361(1):62-72

[2] Warren JD, Blumbergs PC, Thompson PD et al. Rhabdomyolysis: a review. Muscle & nerve 2002 Mar;25(3):332-47

[3] Prendergast BD, George CF Drug-induced rhabdomyolysis--mechanisms and management. Postgraduate medical journal 1993 May;69(811):333-6 (full text)

[4] Gaist D, Rodríguez LA, Huerta C et al. Lipid-lowering drugs and risk of myopathy: a population-based follow-up study. Epidemiology (Cambridge, Mass.) 2001 Sep;12(5):565-9

[5] Farmer JA Learning from the cerivastatin experience. Lancet 2001 Oct 27;358(9291):1383-5

[6] Pasternak RC, Smith SC Jr, Bairey-Merz CN et al. ACC/AHA/NHLBI clinical advisory on the use and safety of statins. Journal of the American College of Cardiology 2002 Aug 7;40(3):567-72 (full text)

[7] Lane R, Phillips M Rhabdomyolysis. BMJ (Clinical research ed.) 2003 Jul 19;327(7407):115-6

[8] Guerini D, Coletto L, Carafoli E et al. Exporting calcium from cells. Cell calcium 2005 Sep-Oct;38(3-4):281-9

[9] Green HJ Cation pumps in skeletal muscle: potential role in muscle fatigue. Acta physiologica Scandinavica 1998 Mar;162(3):201-13

[10] Nigam S, Schewe T Phospholipase A(2)s and lipid peroxidation. Biochimica et biophysica acta 2000 Oct 31;1488(1-2):167-81 (full text)

[11] Nohl H, Gille L, Staniek K et al. Intracellular generation of reactive oxygen species by mitochondria. Biochemical pharmacology 2005 Mar 1;69(5):719-23

[12] Vanholder R, Sever MS, Erek E et al. Rhabdomyolysis. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2000 Aug;11(8):1553-61 (full text)

[13] Beetham R Biochemical investigation of suspected rhabdomyolysis. Annals of clinical biochemistry 2000 Sep;37 ( Pt 5):581-7

[14] Lindner A, Zierz S [Rhabdomyolysis and myoglobinuria]. Der Nervenarzt 2003 Jun;74(6):505-15

[15] Khan FY Rhabdomyolysis: a review of the literature. The Netherlands journal of medicine 2009 Oct;67(9):272-83 (full text)

[16] Schlattner U, Tokarska-Schlattner M, Wallimann T et al. Mitochondrial creatine kinase in human health and disease. Biochimica et biophysica acta 2006 Feb;1762(2):164-80 (full text)

[17] Kasper CE, Talbot LA, Gaines JM et al. Skeletal muscle damage and recovery. AACN clinical issues 2002 May;13(2):237-47

[18] Poels PJ, Gabreëls FJ Rhabdomyolysis: a review of the literature. Clinical neurology and neurosurgery 1993 Sep;95(3):175-92

[19] Gabow PA, Kaehny WD, Kelleher SP et al. The spectrum of rhabdomyolysis. Medicine 1982 May;61(3):141-52

[20] Bagley WH, Yang H, Shah KH et al. Rhabdomyolysis. Internal and emergency medicine 2007 Oct;2(3):210-8

[21] Huerta-Alardín AL, Varon J, Marik PE et al. Bench-to-bedside review: Rhabdomyolysis -- an overview for clinicians. Critical care (London, England) 2005 Apr;9(2):158-69 (full text)

[22] Sułowicz W, Walatek B, Sydor A et al. Acute renal failure in patients with rhabdomyolysis. Medical science monitor : international medical journal of experimental and clinical research 2002 Jan;8(1):CR24-7

[23] Sheridan AM, Bonventre JV Cell biology and molecular mechanisms of injury in ischemic acute renal failure. Current opinion in nephrology and hypertension 2000 Jul;9(4):427-34

[24] Molitoris BA, Sandoval R, Sutton TA et al. Endothelial injury and dysfunction in ischemic acute renal failure. Critical care medicine 2002 May;30(5 Suppl):S235-40

[25] Zager RA, Burkhart KM Differential effects of glutathione and cysteine on Fe2+, Fe3+, H2O2 and myoglobin-induced proximal tubular cell attack. Kidney international 1998 Jun;53(6):1661-72 (full text)

[26] Russell TA Acute renal failure related to rhabdomyolysis: pathophysiology, diagnosis, and collaborative management. Nephrology nursing journal : journal of the American Nephrology Nurses' Association 2005 Jul-Aug;32(4):409-17; quiz 418-9

[27] Fernández-Solá J, Grau JM, Pedro-Botet JC et al. [Nontraumatic rhabdomyolysis: a clinical and morphological analysis of 53 cases]. Medicina clinica 1988 Feb 6;90(5):199-202

[28] de Meijer AR, Fikkers BG, de Keijzer MH et al. Serum creatine kinase as predictor of clinical course in rhabdomyolysis: a 5-year intensive care survey. Intensive care medicine 2003 Jul;29(7):1121-5

[29] Woodrow G, Brownjohn AM, Turney JH et al. The clinical and biochemical features of acute renal failure due to rhabdomyolysis. Renal failure 1995 Jul;17(4):467-74

[30] Melli G, Chaudhry V, Cornblath DR et al. Rhabdomyolysis: an evaluation of 475 hospitalized patients. Medicine 2005 Nov;84(6):377-85

[31] Zager RA, Gamelin LM Pathogenetic mechanisms in experimental hemoglobinuric acute renal failure. The American journal of physiology 1989 Mar;256(3 Pt 2):F446-55

[32] Zager RA Studies of mechanisms and protective maneuvers in myoglobinuric acute renal injury. Laboratory investigation; a journal of technical methods and pathology 1989 May;60(5):619-29

[33] Edwards S Acute compartment syndrome. Emergency nurse : the journal of the RCN Accident and Emergency Nursing Association 2004 Jun;12(3):32-8

[34] Perron AD, Brady WJ, Keats TE et al. Orthopedic pitfalls in the ED: acute compartment syndrome. The American journal of emergency medicine 2001 Sep;19(5):413-6

[35] Gonzalez D Crush syndrome. Critical care medicine 2005 Jan;33(1 Suppl):S34-41

[36] Bonventre J, Shah S, Walker P, Humphrey SM. Rhabdomyolysis induced acute renal failure. In: Jacobson H, Striker G, Klahr S, editors. The principles and practice of nephrology. (2nd Ed). St. Louis: Mosby;1995:569–73

[37] Shimazu T, Yoshioka T, Nakata Y et al. Fluid resuscitation and systemic complications in crush syndrome: 14 Hanshin-Awaji earthquake patients. The Journal of trauma 1997 Apr;42(4):641-6

[38] Gunal AI, Celiker H, Dogukan A et al. Early and vigorous fluid resuscitation prevents acute renal failure in the crush victims of catastrophic earthquakes. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2004 Jul;15(7):1862-7 (full text)

[39] Homsi E, Barreiro MF, Orlando JM et al. Prophylaxis of acute renal failure in patients with rhabdomyolysis. Renal failure 1997 Mar;19(2):283-8

[40] Brown CV, Rhee P, Chan L et al. Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis: do bicarbonate and mannitol make a difference? The Journal of trauma 2004 Jun;56(6):1191-6

[41] Moore KP, Holt SG, Patel RP et al. A causative role for redox cycling of myoglobin and its inhibition by alkalinization in the pathogenesis and treatment of rhabdomyolysis-induced renal failure. The Journal of biological chemistry 1998 Nov 27;273(48):31731-7 (full text)

[42] Ho AM, Karmakar MK, Contardi LH et al. Excessive use of normal saline in managing traumatized patients in shock: a preventable contributor to acidosis. The Journal of trauma 2001 Jul;51(1):173-7

[43] Zager RA, Foerder C, Bredl C et al. The influence of mannitol on myoglobinuric acute renal failure: functional, biochemical, and morphological assessments. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 1991 Oct;2(4):848-55 (full text)

[44] Better OS, Rubinstein I, Winaver JM et al. Mannitol therapy revisited (1940-1997). Kidney international 1997 Oct;52(4):886-94

[45] Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R et al. Acute renal failure. Lancet 2005 Jan 29-Feb 4;365(9457):417-30

[46] Visweswaran P, Massin EK, Dubose TD Jr et al. Mannitol-induced acute renal failure. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 1997 Jun;8(6):1028-33 (full text)

[47] Kellum JA The use of diuretics and dopamine in acute renal failure: a systematic review of the evidence. Critical care (London, England) 1997;1(2):53-59 (full text)

[48] Holt S, Reeder B, Wilson M et al. Increased lipid peroxidation in patients with rhabdomyolysis. Lancet 1999 Apr 10;353(9160):1241

[49] Evans KJ, Greenberg A Hyperkalemia: a review. Journal of intensive care medicine 2005 Sep-Oct;20(5):272-90

[50] Holt SG, Moore KP Pathogenesis and treatment of renal dysfunction in rhabdomyolysis. Intensive care medicine 2001 May;27(5):803-11

[51] Harriston S A review of rhabdomyolysis. Dimensions of critical care nursing : DCCN 2004 Jul-Aug;23(4):155-61

[52] Bellomo R, Daskalakis M, Parkin G et al. Myoglobin clearance during acute continuous hemodiafiltration. Intensive care medicine 1991;17(8):509

[53] Nicolau DP, Feng YJ, Wu AH et al. Evaluation of myoglobin clearance during continuous hemofiltration in a swine model of acute renal failure. The International journal of artificial organs 1996 Oct;19(10):578-81

[54] Nicolau D, Feng YS, Wu AH et al. Myoglobin clearance during continuous veno-venous hemofiltration with or without dialysis. The International journal of artificial organs 1998 Apr;21(4):205-9

[55] Amyot SL, Leblanc M, Thibeault Y et al. Myoglobin clearance and removal during continuous venovenous hemofiltration. Intensive care medicine 1999 Oct;25(10):1169-72

[56] Ronco C Extracorporeal therapies in acute rhabdomyolysis and myoglobin clearance. Critical care (London, England) 2005 Apr;9(2):141-2 (full text)

[57] Mikkelsen TS, Toft P Prognostic value, kinetics and effect of CVVHDF on serum of the myoglobin and creatine kinase in critically ill patients with rhabdomyolysis. Acta anaesthesiologica Scandinavica 2005 Jul;49(6):859-64

[58] Hutchison CA, Cockwell P, Reid S et al. Efficient removal of immunoglobulin free light chains by hemodialysis for multiple myeloma: in vitro and in vivo studies. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2007 Mar;18(3):886-95 (full text)

[59] Naka T, Jones D, Baldwin I et al. Myoglobin clearance by super high-flux hemofiltration in a case of severe rhabdomyolysis: a case report. Critical care (London, England) 2005 Apr;9(2):R90-5 (full text)

[60] Hutchison CA, Cook M, Heyne N et al. European trial of free light chain removal by extended haemodialysis in cast nephropathy (EuLITE): a randomised control trial. Trials 2008 Sep 28;9:55 (full text)

[61] Ulusoy S, Ozkan G, Alkanat M et al. Perspective on rhabdomyolysis-induced acute kidney injury and new treatment options. American journal of nephrology 2013;38(5):368-78

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    release  1
    pubblicata il  03 dicembre 2014 
    Da

    Silvia Forcellini1, Fabio Fabbian2, Yuri Battaglia1, Alda Storari1

    (1) U.O.C Nefrologia e Dialisi Arcispedale Sant’Anna, Ferrara
    (2) Clinica Medica, Dipartimento di Scienze Mediche, Università di Ferrara

    Corrispondenza a: Silvia Forcellini; Arcispedale St. Anna Via Aldo Moro, 8 Cona Ferrara ; Mail: silviaforcellini@gmail.com

    Parole chiave: danno renale acuto, farmaci e droghe, rabdomiolosi
    Key words: acute kidney injury, Rhabdomyolysis, Statins and Drugs
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